中冶京诚（湘潭）重工设备有限责任公司“6.30”高处坠落事故调查报告
湘潭市人民政府门户网站 www.xiangtan.gov.cn 发布时间：2016-08-29
中冶京诚（湘潭）重工设备有限责任公司“6.30”高处坠落事故调查报告
2016年6月30日10时57分左右，中冶京诚（湘潭）重工设备有限责任公司在湘钢厂区生活用水中线改造项目管道拆除施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会、市住建局等部门为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）建设单位概况及工程项目概况
1、建设单位概况:
湖南华菱湘潭钢铁有限公司（以下简称华菱湘钢），位于湖南省湘潭市岳塘区，现任总经理曹志强，公司下设安全部、设备工程部等部门和炼铁厂、棒材厂等12家二级生产单位。经调查，设备工程部代表华菱湘钢进行建设项目的发包和管理，下设设备运行、检修、土建等科室，部长刘庭辉，检修室工程师李立春。
2、工程项目概况：湘钢厂区内生活用水中线改造项目（以下简称生活用水中线改造项目）是华菱湘钢厂内立项项目,包含管道制作、旧管道拆除、管道安装等内容，施工管网长度约5千米，其中旧管道拆除约200米，施工计划工期是2016年6月1日至7月15日，6月30日事故发生前，拆除旧管道约40余米。该项目施工单位为中冶京诚（湘潭）重工设备有限责任公司（以下简称中冶京诚湘潭公司）；监理单位为湖南建钢工程监理有限公司（以下简称建钢监理公司）。
3、工程合同签订情况：经调查，2016年6月1日，华菱湘钢（发包方）与中冶京诚湘潭公司（承包方）就生活用水中线改造项目签订《建设工程施工合同》（以下简称《施工合同》）及《外委业务安全生产管理通用协议书》,《施工合同》约定了工程承包范围、合同价款和发包人现场代表、施工项目经理等内容，合同价款560万元，工期100天；同时委托建钢监理公司对本项目施工进行监理，2016年5月31日签订工程监理委托书。
（二）施工单位基本情况及劳务分包合同签订和项目安全管理情况
1、施工单位概况：中冶京诚湘潭公司成立于2007年11月12日，系中冶京诚工程技术有限公司（以下简称中冶京诚总公司）和湘潭钢铁集团有限公司共同投资组建的国有股份制企业，注册资本25000万元；法定代表人施设，总经理刘建兵，副总经理鲁春平分管安全生产、工程项目等工作。公司经营范围：冶金、矿山成套设备、电气设备、矿用自卸卡车等的制造和销售，冶金、矿山行业的工程承包等。公司下设总经办、生产安环部、技术质量部等5个部室和冶炼车间、电机车间、机械车间等5个车间，现有员工500余人，其中生产安环部主管安全副部长张彭，机械车间主任刘如球。
2、安全生产管理情况
经调查，该公司成立了安全生产管理委员会，总经理刘建兵任安委会主任，鲁春平为副主任，各部门部长、各车间主任、安全主管、公司安全员为成员；制订了《安全生产管理委员会管理制度》、《6S管理制度》、《劳动防护用品管理程序》、《工程项目检修管理制度》等30余项安全管理制度，编制了《危险源辨识、风险评价和控制措施确定管理程序》、《三级安全教育实施办法》、《安全生产事故综合应急救援预案》等。副总经理鲁春平对公司施工项目全面负责，以车间为单位成立项目组，车间主任任项目组长。
3、劳务分包合同签订情况：2016年6月初，中冶京诚湘潭公司（甲方）与湘潭市伟亚建筑劳务有限公司（乙方，以下简称伟亚劳务公司）签订《工程劳务合同》，甲方将生活用水中线改造项目中部分项目（动力厂二净化水管拆除）工程劳务分包给乙方，总费用20万元；《工程劳务合同》由承包方式、甲乙双方责任、安全防护等17条构成。经调查，乙方实际以向甲方派遣劳务的形式履行合同。
（三）劳务分包单位基本情况
1、单位概况：伟亚劳务公司成立于2016年3月29日，系有限责任公司（自然人投资或控股），位于湘潭市高新区葩金路6号国富芙蓉新城B5栋050301号，注册资本200万元，经营范围：五金交电、建筑材料等销售、建筑劳务承包；无建筑劳务资质；法定代表人兼总经理李伟，公司没有正式员工。
2、生活用水中线改造项目旧管拆除工程劳务合同签订和施工劳务管理情况
2016年6月初，伟亚劳务公司法定代表人李伟委托李斌与中冶京诚湘潭公司签订《工程劳务合同》，随后李斌负责召集10余名劳务人员派遣到中冶京诚湘潭公司生活用水中线改造项目，组成管道拆除施工作业班组，其中班组长李斌，副班长冯伍洪，指吊工刘学平，钳工秦亚军，焊工秦亚平，普工尹铁钢和周广柱等；该班组在中冶京诚湘潭公司接受了三级安全教育培训；施工作业前组织了班前安全教育，但作业人员缺乏必要的安全保护常识，施工作业安全交底和安全检查不到位。
（四）监理单位基本情况
建钢监理公司系华菱湘钢所属二级独立法人单位，具备冶炼工程监理甲级、房屋建筑乙级资质，注册资金300万元，法定代表人沈京宁。2016年6月1日组建了二净水站厂区生活水改造工程监理机构（湘钢项目监理部），任命梁润漳为总监和3名专业监理工程师。
经调查，该监理机构编制了建设项目的监理规划、管道安装监理细则等，2016年6月9日，总监梁润漳审核同意了中冶湘潭公司生活用水中线改造项目组编制的《厂内生活用水中线管网废旧管路拆除施工方案》（以下简称《旧管路拆除施工方案》）；在审核施工单位的相关资质时，梁润漳向业主代表李立春提出了项目经理不具备执业资格的问题，但业主方仍同意该项目经理上岗；2016年6月13日、14日、24日、30日，梁润漳对中冶京诚湘潭公司旧管拆除施工进行了旁站监理，但6月30日对旧管拆除施工没有进行全过程的旁站监理。
二、项目施工组织情况
经调查，2016年5月30日，中冶京诚湘潭公司成立生活用水中线改造项目组（以下统称中冶湘潭公司生活用水中线改造项目组），由鲁春平副总经理任总负责人，机械车间主任刘如球任项目组长（即项目经理），由机械车间负责项目施工，并成立了安全小组和施工小组，安全负责人张彭，现场施工负责人彭涛，项目组安全员黄正国。该项目组制定了项目安全生产责任制、安全管理制度和相应的安全操作规程，开展了危险源识别、安全检查等工作；但没有制定安全交底等制度，安全生产责任制没有落实到施工班组个人，项目经理刘如球、现场施工负责人彭涛均没有相应建筑行业执业资格证书。
2016年6月8日，对动力厂旧管道拆除，项目组编制了《旧管路拆除施工方案》，并报监理、业主单位审核通过；旧管路拆除施工方法可简单概括为：由吊车将被拆管道预吊好，再由气焊工在管托前面进行切除作业，确认吊绳受力后，进行管道切割作业。废旧管道拆除施工，由伟亚劳务公司以劳务派遣的形式实施，项目组对伟亚劳务公司劳务人员进行了三级安全教育培训，发放了劳动防护用品等。2016年6月8日，现场施工负责人彭涛对拆除施工作业班组长李斌进行了施工技术交底，其中第23条安全技术规定：“若在铁路上方施工，因有火车通过此处无法搭设脚手架施工，要求在拆除管子上方的牢固管子上拉通长安全生命线。挂双钩安全带，且要求安全带高挂低用，挂点在拆除管子上方牢固管子上。不得低挂低用、双钩不得挂同一受力点。要求施工人员拆除前必须对挂安全带的挂点和拆除段管子的支架及管子焊口进行检查确认是否牢固，防止坍塌，若存在不牢固现象必须对其进行加固合格后方可上管施工。”6月28日，因施工区域管道在铁路上方，且有两根煤气管道，李斌经与彭涛等讨论，决定把施工安全措施调整如下：在拆除管子上方管子上不拉长安全生命线，在需切割管道上方的管道上套一圈钢丝绳作安全绳，再将安全带系挂在安全绳上。但项目组没有对管道拆除施工作业班组建立岗位责任制，项目现场施工负责人、安全员没有对该班组全体人员进行安全技术交底，管道拆除施工现场安全检查和隐患排查不到位。
三、事故当天工作安排情况
经调查，2016年6月30日8时左右，李斌组织管道拆除施工作业班组召开班前会，分配任务和讲安全注意事项；布置当日主要是切割拆除φ300mm管道等任务，由秦亚平（焊工）负责切割、周广柱负责浇水配合，刘学平（指吊工）负责配合吊车司机吊起将被切割下的管道，其他人移动被切割下来的管道，配合装车。
四、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过及应急救援过程
6月30日9时左右，管道拆除施工作业班组人员开始施工，刘学平等人先进行管道起吊准备工作，然后冯伍红安排秦亚平、尹铁钢和周广柱3人到架空管道（约4米高）上面进行切割作业：秦亚平负责拿焊枪切割管道，尹铁钢主要辅助刘学平进行起吊作业，周广柱辅助焊工和起重工作业；3人的安全带都系挂在管道上。李斌组织刘学平等人先后拆除了一段φ500mm管道和一段φ300mm管道；期间项目安全员黄正国、现场施工负责人彭涛和现场监理梁润漳等人，先后离开了施工现场。10时左右，李斌离开拆除管道现场，10时10分左右，秦亚平、尹铁钢、周广柱3人准备切割第二段φ300mm管道；尹铁钢、周广柱辅助刘学平在需切割的管道上挂起吊钢丝绳，然后尹铁钢离开；周广柱回到秦亚平身后辅助切割，这时秦亚平的安全带系挂在φ600mm管道上、周广柱的安全带系挂位置从φ600mm管道移到了待切割的φ300mm管道上；10时57分左右，当秦亚平切割完第二段φ300mm管道时，管道未切除部分的弯管接头突然脱落，该段管道随之掉落（弯管接头至切割处约8m长），并发出“哐当”响声，周广柱跟随管道一起摔落地面，头部流血，安全帽摔飞一边，并在呻吟。刘学平马上打电话给冯伍红，听到“有人掉下来”的喊声，李斌、安全员黄正国等从作业点附近马上赶过来，安排冯伍红立即开车将伤者送往市中心医院南院（原湘钢医院）进行抢救。12时40分左右，急救医生宣布周广柱经抢救无效死亡。
13时40分左右，中冶京诚湘潭公司总经理刘建兵向市安监局报告，市安监局接到事故报告后，立即派人赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。
（二）善后处理情况
7月5日，中冶京诚湘潭公司和伟亚公司对死者的事故赔偿金70万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。
五、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
违章作业。管道拆除作业人员周广柱违反《旧管路拆除施工方案》有关安全交底的规定，将安全带系挂在待切割的φ300mm管道上，当该管道被割断时，周广柱跟随管道一起摔落至地面，受重伤致死。
（二）间接原因
1、安全管理不到位。一是现场安全管理不到位：管道拆除施工作业班组对高处作业没有安排监护人员，高处作业人员相互监护不到位，施工现场安全管理人员和现场监理没有及时发现和排查高处作业人员安全带挂点存在安全的隐患；二是安全技术交底不到位：中冶京诚湘潭公司没有督促项目组组织管道拆除施工作业班组的作业人员学习安全技术交底；管道拆除施工作业班组在安全交底中，对拆除旧管道高处作业过程，没有把安全带正确选取挂点等作为重点交底内容；三是监理公司和业主单位对施工单位重要岗位人员资质把关不严，对旧管道拆除施工监管不到位。四是中冶湘潭公司生活用水中线改造项目负责人对有关人员从业资质管理不到位，项目组经理、现场施工负责人不具备相应建筑行业执业资格，与无建筑劳务资质的伟亚公司违规签订劳务分包合同；劳务单位伟亚公司无相应资质签订劳务分包合同。
2、安全生产责任落实不到位。一是中冶京诚湘潭公司没有督促项目组健全安全生产责任制,建立管道拆除施工作业班组岗位责任制，制定安全技术交底制度；二是中冶湘潭公司生活用水中线改造项目组各级安全管理人员和监理人员对旧管拆除施工现场安全管理职责履行不到位，三是中冶京诚湘潭公司负责人安排无相应执业资格人员任项目重要岗位人员，与无相应资质单位签订劳务分包合同。
3、安全教育培训不到位。中冶京诚湘潭公司对从业人员缺乏针对性的培训教育，拆除施工高处作业人员缺乏必要的安全知识，没有认识到旧管道拆除过程中高处作业安全带挂点选取错误等的危害性，缺乏安全防范意识。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、责任认定和处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
周广柱，男，管道拆除施工作业班组普工，事故当天在架空管道上辅助焊工切割管道时，违反《旧管路拆除施工方案》有关安全交底的规定，将安全带系挂在待切割的φ300mm管道上，当该管道被割断时，周广柱跟随管道一起摔落至地面，受重伤致死。周广柱对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议追究责任的人员
1、冯伍红，男，管道拆除施工作业班组副班长，负责班组人员协调、工作安排，事故当天，对高处管道切割作业人员安全带系挂是否安全检查不到位，对这起事故应负责任，建议由中冶京诚湘潭公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
2、李斌，男，管道拆除施工作业班组班长，负责班组全面工作。李斌没有建立班组岗位责任制，没有组织好班组级安全教育，班组安全交底不到位；事故当天，对高处管道切割作业没有安排专人监护，对作业人员安全带系挂等安全检查不到位，对这起事故应负主要责任，建议由中冶京诚湘潭公司依据公司有关规定与其解除劳务合作关系，予以清退。
3、彭涛，男，中冶湘潭公司生活用水中线改造项目组现场施工负责人，负责编写施工方案、技术交底和现场施工管理等工作。彭涛对管道拆除施工作业班组没有进行全员的安全技术交底，督促管道拆除施工作业班组没有把安全带正确选取挂点等作为拆除旧管道高处作业过程的重点交底内容，安全交底不到位；事故当天没有及时发现和排查管道拆除高处作业人员安全带挂点选取错误的隐患，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要责任，建议由中冶京诚湘潭公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记大过处分。
4、黄正国，男，中冶湘潭公司生活用水中线改造项目组安全员，负责项目组安全管理工作。黄正国没有组织好管道拆除作业人员的安全教育工作，没有对管道拆除施工作业班组建立岗位责任制；督促管道拆除施工作业班组安全交底不到位；事故当天没有及时发现和排查管道拆除高处作业人员安全带挂点选取错误的隐患，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要责任，建议由中冶京诚湘潭公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记大过处分。
5、张彭，男，中冶湘潭公司生活用水中线改造项目组安全负责人，主管项目组安全工作。张彭没有健全项目组安全生产责任制，没有抓好管道拆除作业人员的安全教育培训；督促、检查管道拆除施工作业安全交底和安全施工不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由中冶京诚湘潭公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。
6、刘如球，男，中冶湘潭公司生活用水中线改造项目组经理，负责项目施工全面管理工作。刘如球没有健全项目组安全生产责任制；督促拆除施工作业对旧管道坍塌等隐患排查不到位，督促、检查管道拆除施工作业安全交底和安全施工不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由中冶京诚湘潭公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。
7、梁润漳，男，建钢监理公司工程技术部部长兼生活用水中线改造项目总监（注册监理工程师证书编号：00400669）,全面负责项目工程的质量、进度、安全监督管理等工作。梁润漳对施工单位重要岗位人员资质把关不严，事故当天对施工单位旧管拆除施工没有进行全过程旁站监理，管道拆除施工安全监管不到位，监理安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分，同时建议湘潭市住建局按程序依法对其进行处理。
8、李立春，男，华菱湘钢设备工程部检修室工程师兼生活用水中线改造项目业主代表。李立春对施工承包单位重要岗位人员资质把关不严，督促监理人员施工安全监管不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。
9、鲁春平，男，中冶京诚湘潭公司副总经理,分管安全生产、销售工作兼生活用水中线改造项目总负责人。鲁春平对生活用水中线改造项目有关资质管理不到位，对管道拆除施工安全督查不到位，项目总负责人的安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由中冶京诚湘潭公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。
（三）相关行政处罚建议
中冶京诚湘潭公司没有督促生活用水中线改造项目对管道拆除作业人员落实安全技术交底工作，作业人员违章作业，违反了《安全生产法》第四十一条的有关规定，对此次事故发生负有责任，建议湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。伟亚劳务公司没有建筑劳务资质证书，与中冶京诚湘潭公司签订工程劳务合同，建议湘潭市住建局依法对其进行处理。
七、事故防范措施建议
1、强化安全生产管理。中冶京诚湘潭公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故;对工程项目要依法依规配备重要岗位人员、签订劳务派遣用工合同；各级安全管理人员要严格落实各项安全管理制度，切实落实好安全技术措施交底，强化施工现场安全管理，及时排查事故隐患，打击违章作业行为。
2、强化落实安全生产责任。中冶京诚湘潭公司各级安全管理人员要切实履行职责，加强对工程项目的安全管理；要建立健全项目安全责任制，落实与工程项目有关劳务分包资质审核管理，强化落实项目现场安全管理措施，实现生产安全。
3、强化安全教育培训。中冶京诚湘潭公司要积极开展有针对性的安全教育和岗位技能培训，强化从业人员的安全意识和辨识工作现场危害能力，不断提高从业人员的自主保安能力。
4、强化落实监理单位、建设单位的安全责任。华菱湘钢监理公司要依法履行监理的安全生产责任，切实落实对建设项目施工单位相关资质审查等职责，加强工程项目现场施工等监督管理；华菱湘钢要依据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等行业法律法规的规定，对建设项目施工单位重要岗位人员执业资格等严格审核把关，加强在建工程项目的管理，确保公司范围内在建工程项目的安全生产。
中冶京诚（湘潭）重工设备有限责任公司
“6·30”高处坠落事故调查组
2016年8月29日
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