长沙佳祥机械设备租赁有限公司“7·8”起重伤害事故调查报告
湘潭市人民政府门户网站 www.xiangtan.gov.cn 发布时间：2016-09-08
长沙佳祥机械设备租赁有限公司“7·8”起重伤害事故调查报告
2016年7月8日4时30分左右，长沙佳祥机械设备租赁有限公司在湘潭昭山示范区棚户区改造集中安置区工程项目发生一起塔吊钢丝绳断裂的起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约125万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会、市住建局和昭山示范区安监局为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）建设单位概况及工程项目概况
1、建设单位概况:湘潭昭山安居工程建设投资有限责任公司（以下简称昭山安居投公司）成立于2014年3月，系有限责任公司，位于湘潭市昭山示范区两型示范产业中心，法定代表人罗晴秋；设有建设管理部、前期工作部、财务部等部门人员，项目建设现场代表欧阳大为。
2、工程项目概况：昭山示范区棚户区改造集中安置区工程项目（以下简称昭山棚户区改造项目）属于安居保障房项目，建筑面积约12万㎡，共计9栋单体，投资2.5亿余元。项目经公开招标，中标施工单位为湖南省建筑工程集团总公司（以下简称湖南省建总公司），中标监理单位为湘潭市建筑设计院。该项目于2016年2月29日正式开工，计划2017年7月完工，至事故发生前项目处于基础施工阶段。
3、工程合同签订情况：经调查，2016年2月左右，昭山安居投公司与湘潭市建筑设计院签订了《建设工程监理合同》（以下简称《监理合同》），监理范围：施工全过程监理，监理报酬230万余元，施工阶段监理期限自2016年4月至2017年10月。2016年2月，昭山安居投公司（发包方）与湖南省建总公司签订《湖南省建设工程施工合同》（以下简称《施工合同》）及安全生产协议书，《施工合同》由合同协议书（含昭山棚户区改造项目工程概况、合同工期、合同价格等）、通用合同条款、专用合同条款等部分构成。
（二）项目总包单位概况及分包施工合同签订和安全管理情况
1、项目总包单位概况:湖南省建总公司成立于1985年5月,系全民所有制企业，位于长沙市天心区芙蓉南路一段788号，法定代表人叶新平，注册资本16亿元，具有房屋建筑工程施工总承包特级等资质（资质证书编号D143003466-12/2）；《安全生产许可证》编号（湘）JZ安许证字[2005]000507-30（30）（有效期至2017年2月）。经调查，2016年3月，湖南省建总公司指定其二级单位华建工程公司成立了昭山示范区棚户区改造集中安置区工程项目经理部（以下简称湖南省建昭山项目部），下设工程部、安全部、设备部等7个部门，项目经理阳扬，生产副经理兼工程部长李相福，安全部负责人金银，施工员陈杰。
2、塔吊使用管理及维护分包合同签订情况：2016年4月6日，湖南省建昭山项目部（甲方）与长沙佳祥机械设备租赁有限公司（乙方，以下简称佳祥设备租赁公司）签订《塔式起重机日常使用管理及维护合同》（以下简称《塔吊管理及维护合同》）及《安全生产协议书》，商定乙方为本项目三台塔吊（3#、5#和6#塔吊TC5613-6）的使用维护提供劳务。《塔吊管理及维护合同》由塔吊日常使用管理及维护费用标准、租金计算等内容构成，约定每台塔吊日常使用管理及维护费为¥3万元/台/月包干；《安全生产协议书》详细约定了甲乙双方的安全责任等内容；甲方责任共有7条，其中第1条：“组织三级安全教育，随时根据生产情况，经常对设备操作人员进行生产过程中的安全教育”“甲方有权督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书等”；乙方责任共有14条，其中第1条：“严格遵守《安全生产法》等安全法律法规和甲方的相关安全管理制度，做好安全管理工作，保证施工安全，对施工中因乙方违规操作造成的一切安全事故负责”，第6条：“负责设备操作人员资格的审验工作，组织他们岗前安全教育和使用该设备所进行的安全技术交底工作等”。
3、施工作业分包合同签订情况：2016年4月1日，湖南省建总公司（甲方）与湖南宏力建筑施工有限公司（乙方，以下简称宏力施工公司）签订《建设工程施工作业分包合同》（以下简称《施工作业分包合同》），将昭山示范区棚户区改造集中安置区工程项目的砼作业、砌筑作业等施工作业分包给宏力施工公司。
3、项目安全监管情况：经调查，项目开工后，湖南省建昭山项目部对分包单位施工人员进行了三级安全教育相关内容（公司级、项目级）的教育培训和安全技术交底。项目部对分包单位的安全教育培训记录中，未见到侯斌、程立夫的登记签名；《建筑机械使用安全技术规程》（行业标准JGJ33-2012）第4.1.15条规定：起重机作业时，在臂长的水平投影范围内设置警界线，并有监护措施；起重臂和重物下方严禁有人停留、工作或通过。项目部没有督促塔吊作业区域内交叉作业单位签订安全管理协议，统一协调作业区域安全管理，督促佳祥设备租赁公司查处违章作业行为不到位。
（三）塔吊使用管理及维护分包单位基本情况
1、单位概况：佳祥设备租赁公司成立于2015年3月19日，系有限责任公司（自然人独资），位于长沙县星沙街道茶叶大市场山水茗园B2栋，注册资本100万元，经营范围：机械设备租赁；法定代表人兼总经理陈超,负责公司的全面工作，公司聘请3名管理人员，其中胡争宇负责公司在昭山棚户区改造项目的机械设备和操作人员的管理。
2、安全生产管理情况
经调查，该公司制定了起重机械安全管理人员与作业人员岗位职责、起重机械作业人员培训制度、定期报检制度等安全管理制度和起重机安全操作规程等；但公司没有建立安全生产责任制，没有制定安全检查等制度。
3、昭山棚户区改造项目塔吊设备使用、维护管理情况
经调查，2016年4月6日，公司与湖南省建昭山项目部签订《塔吊管理及维护合同》后，聘用12名持有起重机械特种作业证的操作人员（其中3#塔吊信号工程立夫、司机王飞），组成塔吊操作使用维护班组（以下简称为塔吊班组），指派胡争宇为昭山棚户区改造项目塔吊设备管理员兼班组长，于5月初进场；公司与总包单位项目部一起对塔吊班组进行了安全培训教育和安全技术交底，每周进行一次设备的维护保养，每天上班前检查塔吊的钢丝绳等，填写设备检查记录和交班记录，不定期进行施工巡查；班组对每个塔吊配备4名操作手，分为白班（7：00-18:00）、晚班（19：00-次日6:00）各2人；但对塔吊操作使用等没有安全检查及查处违章的记录，该公司与同一作业区域的施工作业分包单位（宏力施工公司）没有签订安全生产管理协议。
（四）施工作业分包单位基本情况
1、单位概况：宏力施工公司成立于2002年11月13日，系有限责任公司，位于长沙市雨花区园丁街31号北栋109-111房，注册资本300万元，法定代表人兼总经理姚明亮,经营范围：承担各类工程砌筑作业分包业务；具有砌筑作业分包壹级等资质（资质证书编号C1024043160001-2/1）；《安全生产许可证》编号（湘）JZ安许证字[2005]000904-02（2）（有效期至2017年3月）；公司下设经营科、工程科、安全生产科等部门，有300余名员工。
经调查，宏力施工公司建立了安全生产责任制，制定了安全生产检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度，与湖南省建总公司签订《施工作业分包合同》后，指派分管经营的副经理蒋小金为昭山示范区棚户区改造集中安置区项目总协调，陈铭皓为混泥土施工班组负责人，彭泽群等分别为木工等施工班组负责人，组织施工劳务人员100余人，其中混泥土班组有40余人。施工班组人员参加了项目部组织的进场前安全培训教育，接受了各工种安全技术交底，进行了班组安全教育和班前会，但公司与同一作业区域的塔吊使用公司（佳祥设备租赁公司）没有签订安全生产管理协议，在安全技术交底记录上，没有《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.15条规定的相应内容。
（四）监理单位基本情况
湘潭市建筑设计院成立于1992年3月，系全民所有制单位，位于湘潭市雨湖区熙春路300号，具有住建部颁发的《房屋建筑工程监理甲级资质》（证书编号：E143001710，有效期至2016年12月15日）等资质，法定代表人杨晓军。2016年4月15日该院成立昭山示范区棚户改造集中安置区工程现场监理部（以下简称昭山棚户改造安置区监理部），由5名监理人员组成，其中，总监理工程师文深根，专监周胜武，监理员郭源。
经调查，该监理部编制了本建设工程的《监理实施细则》和《安全监理实施细则》等。2016年5月27日，监理部组织施工单位、塔吊作业班组人员召开了塔吊使用安全技术监理交底会；但监理部对塔吊作业区域范围的施工没有按照《建筑机械使用安全技术规程》严格督促落实安全技术措施。
（五）行政主管部门监管情况
经调查，7月7日，湘潭市建筑质量安全监督站(以下简称湘潭市质安监站)昭山片区监督组长贺海波和监管员黄璜对昭山示范区棚户区改造集中安置区项目工地进行了质量安全检查，针对4#、5#塔吊逾期未办理使用登记等存在的5项安全生产问题，下达《工程停工整改通知单》（编号：（2016）安监停字第zs-0707-1号）；至事故发生前，该项目4#、5#塔吊已停止使用，其它问题在整改，3#塔吊继续施工作业。2016年7月12日，湘潭市质安监站对第zs-0707-1号《工程局部停工整改通知》下达《工程复工通知》（编号：（2016）潭建质监复字第0712号），同意施工单位复工。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过及应急救援过程
7月8日19时30分左右，宏力施工公司昭山项目泥工班组上晚班，带班长周剑安排8人进行7#栋混凝土施工，做基础防水层保护层，其中泥工侯斌等3人负责擀平混泥土，普工侯喜清负责混泥土吊斗放料；塔吊班组信号工程立夫、司机王飞操作3#塔吊从砼车吊运混凝土到7#栋作业点，供泥工班组使用（一吊斗混凝土重约1吨，吊运距离约40米），泥工班组的施工作业人员散布在3#塔吊臂转动范围内下方吊斗卸料点附近。7月8日凌晨4时30分左右，程立夫指挥3#塔吊吊运一斗混凝土边转臂边收小车，快到卸料点时，司机王飞将吊车减为一档；突然塔吊主钢丝绳断裂，吊斗从约5米高的空中带着塔吊转臂时的惯性掉落，砸中正在下面施工的泥工侯斌，听到吊斗掉落时“嘭”的响声，周剑、侯喜清等人马上围过来，看到侯斌被压埋在吊斗下面；侯喜清立即打110报警电话，项目部施工员陈杰同时报告施工部长李湘福，李湘福等人员马上组织泥工班组人员移开吊斗，把侯斌从混泥土里挖出来，经法医鉴定侯斌已死亡。
（二）善后处理
事故发生以后，佳祥设备租赁公司总经理陈超、宏力施工公司总经理姚明亮，湖南省建昭山项目部经理阳扬、湖南省建总公司华建工程公司经理肖伟、建设单位相关负责人等相继赶往事故现场了解事故情况和处理善后。市安监局接到事故报告后马上派人对事故现场进行了勘查。
7月10日，佳祥设备租赁公司和湖南省建总公司对死者的事故赔偿金120万元赔付到位，事故善后处理工作结束。
三、事故原因分析及性质
（一）直接原因
1、3#塔吊主钢丝绳突然断裂，吊斗从约5米高的空中掉落，砸中正在下方作业的泥工侯斌，侯斌被砸死亡。
2、违章作业。信号工程立夫违反《建筑机械使用安全技术规程》规定，在3#塔吊起重臂和重物下方有人施工作业时，指挥塔吊吊运混凝土；泥工侯斌等作业人员冒险在塔吊吊运区域内作业。
（二）间接原因
1、佳祥设备租赁公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全责任落实不到位：公司没有建立安全生产责任制和相应的安全管理制度，没有与同一作业区域的宏力施工公司签订安全管理协议；二是安全管理不到位：没有按照《建筑机械使用安全技术规程》规定管理使用塔吊，没有及时查处3#塔吊信号工的违章作业行为，现场安全管理不到位；在施工安全技术交底记录上，没有《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.15条规定的相应内容，安全技术交底不到位；三是安全教育培训不到位：公司没有按照安全法律法规规定，对从业人员进行安全教育，从业人员缺乏必要的安全知识。
2、宏力施工公司安全生产责任落实不到位。一是公司没有与同一作业区域的佳祥设备租赁公司签订安全管理协议,公司现场管理人员对塔吊作业区域施工安全交底不到位，在施工安全技术交底记录上，没有《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.15条规定的相应内容；二是事故当天带班长等没有及时制止本班组人员在塔吊臂下冒险作业，现场安全管理不到位；三是班组及班前安全教育不到位，作业人员缺乏相应的安全知识。
3、湖南省建昭山项目部安全生产责任落实不到位。一是项目部没有督促在同一作业区域的2家公司签订安全管理协议，对塔吊区域作业进行统一协调管理；二是项目部施工员、安全员没有及时制止并督促查处3#塔吊信号工及地面作业人员的违章冒险作业行为；三是项目部没有组织分包单位的全体从业人员参加进场前安全教育培训，安全教育培训不到位。
4、工程监理单位没有按照《建筑机械使用安全技术规程》严格督促施工单位落实塔吊作业区域范围的安全技术措施，监理安全职责履行不到位。
5、湘潭市质安监站有关执法人员监管执法行为不规范。在7月7日对昭山示范区棚户区改造集中安置区项目工地质量安全检查过程中，没有依法依程序下达相应的行政执法文书。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
侯斌，男，宏力施工公司昭山项目泥工班泥工，事故当天，冒险在3#塔吊吊运区域内作业，当3#塔吊主钢丝绳突然断裂时，在起重臂和吊斗下方作业的侯斌被掉落的吊斗砸中死亡。侯斌对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议追究责任的人员
1、程立夫，男，佳祥设备租赁公司昭山棚户区改造项目3#塔吊信号工（建筑施工特种作业操作资格证号：湘B032013000205），负责塔吊的指挥及信号工作。事故当天程立夫违反《建筑机械使用安全技术规程》规定，在3#塔吊起重臂和重物下方有人施工作业时，指挥塔吊吊运混凝土；3#塔吊主钢丝绳断裂时，吊斗砸中正在下方施工的作业人员，程立夫对这起事故应负主要责任，建议由湘潭市住建局依程序依法撤销其《特种作业操作资格证》，同时建议佳祥设备租赁公司依据公司有关规定对其进行经济处罚，并予以辞退。
2、王飞，男，佳祥设备租赁公司昭山棚户区改造项目3#塔吊司机（建筑施工特种作业操作资格证号：湘A042014000017），负责塔吊的驾驶操作。事故当天王飞没有及时指出和拒绝程立夫违章指挥行为，岗位安全职责履行不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘潭市住建局依程序依法撤销其《特种作业操作资格证》，同时由佳祥设备租赁公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
3、胡争宇，男，佳祥设备租赁公司昭山棚户区改造项目塔吊班组长，负责塔吊操作人员和机械设备的管理。胡争宇对班组塔吊操作使用的安全技术交底不到位，没有组织好班前安全教育；没有按照《建筑机械使用安全技术规程》的规定，及时查处3#塔吊信号工的违章作业行为，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要责任，建议由佳祥设备租赁公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
4、周剑，男，宏力施工公司昭山项目泥工带班长。事故当天周剑带领本班组人员，进行7#栋混凝土浇筑作业时，没有及时制止班组人员在3#塔吊臂下冒险作业，对这起事故应负重要责任，建议由宏力施工公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
5、陈铭皓，男，宏力施工公司昭山项目泥工班组负责人。陈铭皓对泥工班组塔吊作业区域施工安全交底不到位，没有组织好班组安全教育，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要责任，建议由宏力施工公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
6、陈杰，男，湖南省建昭山项目部施工员，负责项目4#、7#栋混泥土浇筑施工及安全。事故当天，陈杰没有发现和制止3#塔吊信号工违章指挥吊运作业和泥工班组人员在塔吊吊运作业范围内冒险施工作业的行为，安全管理不到位,对这起事故应负主要责任，建议由湖南省建总公司华建工程公司依据公司有关规定对其进行处理。
7、金银，男，湖南省建昭山项目部安全员（安全生产考核合格证书编号：湘建安C（2013）150004088），负责项目部安全管理工作。金银没有组织好项目部作业人员的安全教育培训工作，对塔吊操作使用及其作业区域施工安全交底不到位，对违章冒险作业行为查处不到位，安全管理不到位,对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市住建局依程序上报湖南省住建厅收回其《安全生产考核合格证书》，同时建议由湖南省建总公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和依据公司有关规定对其给予记大过处分。
8、姚明亮，男，宏力施工公司总经理（建筑企业负责人安全生产考核合格证书编号：湘建安A（2013）150000358）。姚明亮对公司昭山项目安全生产工作督促不到位，公司没有与同一作业区域的塔吊使用公司签订安全管理协议，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市住建局依程序上报湖南省住建厅收回其《安全生产考核合格证书》，同时建议由宏力施工公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和依据公司有关规定对其给予记过处分。
9、李相福，男，湖南省建昭山项目部生产副经理兼施工部长，分管项目部施工、安全工作。李相福没有抓好项目部作业人员的安全教育培训工作，督促塔吊操作使用及其作业区域施工安全交底不到位，督促对违章冒险作业行为查处不到位，安全生产责任落实不到位,对这起事故应负重要领导责任，建议由湖南省建总公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和依据公司有关规定对其给予记过处分。
10、阳扬，男，湖南省建昭山项目部经理，负责项目部全面工作。阳扬督促项目部安全教育培训、塔吊操作使用及其作业区域施工安全交底等工作不到位，没有制定安全专项方案对塔吊吊运作业进行统一协调管理，没有组织在同一区域作业的2家公司签订安全管理协议，安全生产责任落实不到位,对这起事故应负重要领导责任，建议由湖南省建总公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和依据公司有关规定对其给予警告处分。
11、郭源，男，昭山棚户改造安置区监理部监理员，负责对项目关键部位、工序旁站和现场监理等。郭源没有按照《建筑机械使用安全技术规程》严格督促施工单位落实塔吊作业区域范围的安全技术措施，对施工单位塔吊吊运作业安全监管不到位,监理安全职责落实不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭市建筑设计院参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和依据公司有关规定对其给予警告处分。
（三）相关行政处罚建议
1、佳祥设备租赁公司没有及时查处其昭山棚户区改造项目3#塔吊信号工等的违章作业行为，对塔吊使用安全技术交底不到位，违反了《安全生产法》第四十一条的有关规定，是事故的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
2、陈超，男，佳祥设备租赁公司法定代表人兼总经理，没有组织建立公司安全生产责任制和安全生产管理制度，督促检查安全生产工作不到位，没有及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（一）、（二）项的规定，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（四）其他处理建议
1、湖南省建总公司督促其昭山项目部安全生产责任落实不到位，建议责成其向湘潭市政府作出书面检讨。
2、湘潭市质安监站在对昭山示范区棚户区改造集中安置区项目监管执法过程中执法行为不规范，建议市住建局依据本单位相关规定进行处理。
五、事故防范措施建议
1、佳祥设备租赁公司要按照安全法律法规规定，切实落实安全生产主体责任：一是强化落实安全责任，公司要建立健全安全生产责任制，制定相应的安全管理制度，与同一作业区域的生产经营单位签订安全管理协议；二是强化安全管理，要按照国家行业标准或施工技术方案做好安全技术交底；严格遵守起重机等机械设备、设施的安全技术规程，及时查处从业人员的违章作业行为；三是强化安全教育培训，不断提高从业人员的安全意识，杜绝违章作业行为，确保生产安全。
2、宏力施工公司要强化落实安全生产主体责任。一是强化落实安全责任，要与同一作业区域的生产经营单位签订安全管理协议；二是强化安全管理，要按照要求对各施工班组、施工人员做好安全技术交底，各级安全管理人员要加强现场安全管理，及时发现和制止违章冒险作业等行为；三是强化安全教育培训，注重效果，切实增强从业人员的安全防范意识，杜绝违章作业行为。
3、强化落实总承包单位的安全责任。总承包单位湖南省建总公司要依据安全法律法规的规定，强化落实各级安全生产责任，督促施工分包单位建立健全安全生产责任制，严格执行建筑施工国家或行业标准，严守设备设施安全操作规程；按要求进行安全技术交底，落实各项安全技术措施；要强化同一作业区域多个分包单位的协调和现场安全管理，并督促交叉作业单位签订安全管理协议；要强化对从业人员的安全培训教育，提高安全素质，保障生产安全。
4、强化落实建设单位和监理单位的安全责任。建设单位要依法履行安全生产职责，督促施工单位及分包单位、监理单位依法落实各自的安全生产责任。湘潭市建筑设计院要切实履行好监理安全职责，督促施工总包及分包单位建立健全安全生产责任制，严格遵守安全管理制度和操作规程，强化现场安全管理，强化对从业人员的安全培训教育，确保安全生产。
5、建设行政主管部门要加大本部门执法人员的培训力度，不断提高行政执法人员的业务素质和建设行业的行政执法水平，依法规范建设行政执法人员的行政执法行为，依法立案查处建设领域的非法违法行为。
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