湖南金海钢结构股份有限公司“7·2”高处坠落事故调查报告
 

2016年7月2日23时左右，湖南金海钢结构股份有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，8月2日由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会、市质监局和九华经开区安监局为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）单位概况
湖南金海钢结构股份有限公司（以下简称金海钢构公司）成立于2008年3月，位于湘潭市九华经开区金海路1号，法定代表人曾勇，总裁（总经理）郭震汉，注册资本1亿元，经营范围：钢结构的设计、制造和安装，彩色钢板加工与安装，工业项目设备、冶金机械、工程机械等制造安装，门窗的制作、安装等；现有正式员工500余人；公司下设制造事业部、工程事业部、总裁办等9个部门及2个子公司，其中，总裁办副主任康峥分管公司安全生产工作，总裁办安全主管戈小龙。
经调查，制造事业部下设质量部、制造部、物流部等5个分部，共有员工400余人，部门总经理黄瑞五；其中制造部下设轻钢、重钢、油漆等7个工段和计时班、维修班2个班组，制造部经理赵美军，维修班长（主管）李罗杰，维修班编有9人，负责公司的机电维修工作；公司一般实行白班、晚班两班制（白班时间8：00-12:00、13:30-17:00，晚班时间依生产进度调整18:00-22：00或次日2:00 ），维修班晚班一般安排一人值班，负责排除简单故障。制造事业部根据本部门生产情况，内部制定了管理人员晚班值班规定和轮流值班表，晚班值班时间为18:00-22:00，值班人员为部门总经理、经理和各工段长，其中每周六值班管理员为重钢工段长张德安。
（二）安全生产管理情况
2016年3月，公司调整了安委会，公司总裁郭震汉任主任，各部门总经理、总裁办副主任任副主任，各部门副总经理及分部经理等为成员，总裁办公室设安全主管一名。
经调查，该公司建立了安全生产责任制度，制定了《安全检查管理制度》、《高处作业安全管理制度》、《特种作业人员管理制度》、《安全生产奖励处罚办法》等和各岗位操作规程；公司每周召开一次生产例会，讨论分析安全生产情况，开展了危险源辨识、安全检查和隐患排查等工作；对员工进行了三级安全教育培训和年度安全培训教育；开展了班组早会等日常安全教育活动；但公司安全生产责任制不健全，没有建立制造事业部总经理及其制造部经理等的安全生产责任制；没有制定晚班作业人员上下班登记制度等晚班安全管理制度；没有见到公司落实《高处作业安全管理制度》“高处作业许可证”的记录及查处违章的记录；2016年度安全培训教育没有达到全员培训的要求（上半年的2次安全培训教育中，维修班谷汉明均没有签到登记），缺少对高处作业风险辨识和安全防护等必要的培训内容；维修班组的班前安全教育均没有记录。

二、 事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2016年7月2日晚班，制造部油漆班组发现新成品车间的第二个行车的操作手柄有故障，18时45分油漆班组长李金平打电话给维修主管李罗杰报修；李罗杰打电话安排晚班值班员谷汉明去维修，并要求高处作业时，要给他本人打电话申请升降作业平台。19时左右，谷汉明来到距油漆班组作业点30米左右的新成品车间处理行车操作手柄故障；21时左右，值班管理员张德安到老成品车间等生产区域巡查，没有发现异常情况。23时左右，油漆班组长李金平到老成品车间的抛丸机区域找喷涂机气管时，发现谷汉明头戴安全帽（没有系安全带）躺倒在抛丸机旁，李金平马上呼喊谷汉明，谷汉明没有任何反应。

（二）应急救援及善后处理
李金平立即报告油漆工段长邓才波，并打120急救电话；几分钟后邓才波、李罗杰等赶到事故现场，并打电话报告相关负责人；23时12分左右，市中心医院120救护车赶到后立即对谷汉明进行抢救。二十多分钟后，急救医生宣布谷汉明抢救无效死亡。随后，董事长曾勇、总裁郭震汉马上安排事故善后处理，并向九华经开区管委会报告事故情况。市安监局接到事故报告后，立即派人对事故现场进行了勘查。
7月4日，金海钢构公司对死者的事故赔偿金约100万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。

三、事故现场勘查情况
事故现场位于金海钢构公司邻近新成品车间的老成品车间抛丸机北边(车间钢结构柱的东29柱、东30柱间)区域，在钢架厂房钢质隔离挡板的钢筋拉条旁的挡板上有踩踏的脚印，且从挡板约1.5米高一直到约9米高的位置（在新成品车间第二个行车停留位置的西边轨道梁下约1米的距离）上均有脚印痕迹。

 四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
违章作业。谷汉明违反本公司《高处作业安全管理制度》，没有采取相应的安全防护措施，独自冒险攀上新成品车间故障行车维修，在攀爬过程中，不慎从高处（约9米高）坠落死亡。
（二）间接原因
1、安全管理不到位。一是现场安全管理不到位：维修班长李罗杰安排谷汉明处理行车故障后，没有跟踪检查维修情况，对本班晚班值班人员缺乏监管；事故当晚晚班值班管理人员没有掌握晚班检修作业人员状况，没有及时发现谷汉明违章冒险攀登高处作业，现场安全检查不到位；二是金海钢构公司及其各级管理人员没有落实《高处作业安全管理制度》有关规定，查处违章作业行为不到位。
2、安全责任落实不到位。一是金海钢构公司没有制定晚班值班等安全管理制度，安全生产责任落实不到位；二是事故当晚晚班值班管理人员对作业现场安全巡查不到位，安全职责履行不到位，维修班组长岗位安全职责履行不到位。
3、安全教育培训不到位。金海钢构公司对员工的安全教育培训工作不到位，从业人员缺乏必要的安全知识，对高处作业的危险性认识不足。

（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
谷汉明，男，金海钢构公司制造事业部维修班电工，事故当天值晚班。谷汉明违反本公司《高处作业安全管理制度》，没有采取相应的安全防护措施，独自攀高维修故障行车，在攀爬过程中，不慎坠落死亡，对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员
1、李罗杰，男，金海钢构公司制造事业部维修班长（主管）。李罗杰没有组织好本班组的安全教育，事故当晚，安排谷汉明处理行车故障后，没有跟踪检查维修情况；对本班晚班值班人员缺乏监管，岗位安全职责履行不到位，对这起事故应负主要责任，建议由金海钢构公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
2、张德安，男，金海钢构公司制造事业部重钢工段长，晚班管理人员值班员。事故当晚，张德安没有掌握晚班检修作业人员作业状况，没有及时发现维修电工违章冒险攀登高处作业行为，安全巡查不到位，对这起事故应负主要责任，建议由金海钢构公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
3、赵美军，男，金海钢构公司制造部经理，负责本部门安全生产工作。赵美军没有抓好维修班组等的安全教育工作，没有落实《高处作业安全管理制度》有关规定，对违章作业行为查处不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由金海钢构公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
4、黄瑞五，男，制造事业部总经理，负责本部生产进度、质量、安全等工作。黄瑞五没有督促好制造部对员工的安全教育工作，没有督促所属各部门严格落实《高处作业安全管理制度》有关规定，对本部晚班安全生产情况督促检查不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由金海钢构公司依据公司有关规定对其进行处理。
5、戈小龙，男，总裁办安全主管。戈小龙没有组织好公司的安全培训教育工作，没有督促各部门落实《高处作业安全管理制度》等有关规定，对违章作业行为查处不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由金海钢构公司依据公司有关规定对其进行处理。
6、康峥，男，总裁办副主任，分管公司安全生产工作。康峥没有督促好公司的安全培训教育工作，没有督促各部门落实《高处作业安全管理制度》有关规定，对公司晚班安全生产情况督促检查不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由金海钢构公司依据公司有关规定对其进行处理。

（三）相关行政处罚建议
1、金海钢构公司对员工安全教育培训不到位，查处违章作业行为不到位，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
2、郭震汉，男，金海钢构公司总裁，没有健全安全生产责任制和制定相应的安全管理制度，督促检查安全生产工作不到位，违反了《安全生产法》第十八条第（一）、（二）项的规定，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

六、事故防范措施建议
1、强化安全生产管理。金海钢构公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故;要及时制定和完善设备检修值班制度等安全管理制度，并严格落实安全管理制度和安全技术措施；要督促各级安全管理人员加强现场安全检查，按特种设备有关管理规定，加强特种设备维护管理，及时排查事故隐患，打击违章作业行为。
2、强化落实安全生产责任。金海钢构公司要建立健全安全生产责任制，明确特种设备安全管理人员职责，确保安全生产责任落实到岗到人；各级安全管理人员要认真履职，强化现场安全管理，加大生产现场的巡查、检查力度，及时排查事故隐患，实现生产安全。
3、强化安全教育培训。金海钢构公司要强化从业人员的安全培训教育工作，组织并确保全体从业人员参加必要的培训教育，切实增强从业人员的安全意识，不断提高从业人员的自主保安能力，杜绝违章作业行为。

                  湖南金海钢结构股份有限公司“7.2”
               高处坠落事故调查组
2016年10月27日