2016年10月4日15时40分左右，哈尔滨工业大学空间钢结构幕墙有限公司在长株潭城际铁路荷塘站拆除观光电梯幕墙安装用脚手架过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失约138万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，10月9日由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会、市质监局、市住建局和岳塘区安监局等为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）建设单位、施工、监理单位概况及电梯安装项目概况

1、建设单位概况:

湖南城际铁路有限公司（以下简称湖南城铁公司）由中国铁路总公司和湖南省人民政府合作组建，负责湖南省境内城际铁路建设、经营与管理。广州铁路（集团）公司和湖南发展投资集团有限公司分别作为路省双方（铁路总公司和湖南省政府）的出资者代表。公司成立于2010年6月25日，位于长沙市雨花区香樟路9号中南博远大厦，注册资本18亿5千万元，路省双方各出资50%,法定代表人石道华；经营范围：湖南境内城际铁路建设、经营与管理；公司设有综合部、工程管理部、安全质量部、计划财务部、物资设备部，共有员工40余人，其中计划财务部负责工程项目合同签订。长株潭城际铁路建设项目荷塘站等站房土建施工总包单位为中建五局第三建设有限公司（以下简称中建五局三公司），施工监理单位为铁四院（湖北）监理咨询有限公司（以下简称铁四院监理公司）。

2、站房施工总包单位基本情况

中建五局三公司系中国建筑第五工程局有限公司（以下简称中建五局）所属具备独立法人资质的有限责任公司，成立于1987年11月，位于长沙市雨花区井湾路20号，法定代表人唐德文，注册资本5.097亿，具有房屋建筑工程施工总承包特级资质（证号：A0014143011101-15/7，有效期到2017年1月30日），公司下设中南、天津、重庆等五大区域分公司和安装、市政、钢结构事业部等四大专业分公司及武汉、兰州、贵州三大区域经理部等。2014年12月25日，湖南城铁公司与中建五局就长株潭城际铁路CZTZF-2标段工程(即昭山、荷塘、暮云、株洲等12个站房的主体工程、雨棚、广场等)签订《施工合同（湘城长株潭施合[2014]第03号）》，中建五局通过《委托管理协议》，将CZTZF-2标段施工项目分派给中建五局三公司，2015年3月中建五局三公司成立城际铁路站房项目部。按照湖南城铁公司2016年5月25日《研究长株潭城际铁路电梯安装等有关问题工作会议》议定，2016年6月22日中建五局三公司城际铁路站房项目部以土建总包单位的名义与江南嘉捷电梯股份有限公司的项目部签订安全生产管理协议，明确双方安全生产权利与义务。

3、监理单位基本情况

铁四院监理公司成立于1994年1月，系有限责任公司，位于武汉市武昌区和平大道745号，拥有住建部颁发的四个甲级监理资质、交通部颁发甲级及专项监理等资质（房屋建筑工程等监理甲级资质证书编号：E142003605-4/1，有效期至2019年8月26日），法定代表人王兴利。签订《监理合同》后，铁四院监理公司成立了长株潭监理Ι标监理站，现任总监章厚智，副总监高文堂、程思德等，下分房建组、四电组、长沙片区综合组等四个组，共有监理人员40余人，其中副总监高文堂分管房建组，荷塘站房建专监蔡昌荣（监理站2016年9月20日监理人员分工通知）。

4、电梯安装项目概况：经调查，湖南城铁公司通过公开招标后，江南嘉捷电梯股份有限公司（以下简称嘉捷电梯公司）中标成为长株潭城际铁路项目昭山、荷塘、株洲等16个车站站房电梯的供货方。根据电梯招标文件（编号：WZ-2015-16）第六章（技术规格书）1.3条（招标范围）和2.4条要求：招标范围包括货物的设计、制造、运输、安装、调试、验收等；观光电梯的钢井架及玻璃幕墙由中标人（嘉捷电梯公司）负责，或由中标人委托有相关资质并有相关经验的承包商负责。嘉捷电梯公司从2015年12月开始供货安装电梯，6月份，荷塘站开始安装站房电梯，10月4日事故发生前，荷塘站站房电梯已安装完，进入待调试阶段，观光电梯幕墙安装用脚手架（以下简称操作架）尚未拆除。

5、相关合同签订情况：经调查，2010年9月10日，湖南城铁公司与铁四院监理公司签订了《监理合同（长株潭城际铁路CZTJL-1标段）》（以下简称《监理合同》），监理范围：对应CZTJL-1标施工范围内和全线高架站站房及设备、地面站站房及设备等工程，监理报酬3466万余元。根据电梯招标文件（编号：WZ-2015-16）、卖方的投标文件及相关保证和承诺，2015年9月20日，湖南城铁公司与嘉捷电梯公司签订了《新建长沙至株洲湘潭城际铁路建管甲供物资站房电梯供货合同》（以下简称《供货合同》），《供货合同》就物资（电梯）的采购和供应，签署了买卖合同，合同总价为2839万余元；但湖南城铁公司未按安全生产法的规定与嘉捷电梯公司就电梯安装和观光电梯钢结构井道、玻璃幕墙的安装施工签订安全生产管理协议，在相应合同中约定各自的安全生产管理职责,而是要求中建五局三公司与嘉捷电梯公司签订安全生产管理协议。

（二）电梯安装项目承包单位概况

1、单位概况：嘉捷电梯公司系股份有限公司，成立于1992年6月，位于苏州工业园葑亭大道718号，注册资本39718万余元，法定代表人金志峰；拥有国家质监总局颁发的特种设备（电梯）安装改造维修许可证（编号：TS3310106-2017，有效期至2017年7月）等，经营范围：电梯、自动扶梯、自动人行道、停车设备及配件等的生产、销售及相关产品的安装、改造和维修等；公司设有总裁办、财务部、采购部等和制造中心、质量中心、研发中心等4个中心，现有员工2000余人。

2、观光电梯钢结构井道、玻璃幕墙工程分包情况：

2015年11月嘉捷电梯公司（甲方）与哈尔滨工业大学空间钢结构幕墙有限公司（乙方，以下简称哈工大幕墙公司）签订《专业承包合同书（标一）-（标四）》，将长株潭城际轻轨（即城际铁路）33台电梯（分布于荷塘、板塘、时代等16个站）钢结构观光井架及幕墙工程以总价包干的方式分包给乙方，合同总价格为370余万元，工期60个工作日（根据嘉捷电梯公司的施工进度安排），并约定了双方安全生产责任。甲方派出电梯项目负责人史志国为施工现场代表，全面负责整个现场的协调和管理监督。经调查，史志国在检查观光电梯钢结构井道、玻璃幕墙施工过程中，没有核查哈工大幕墙公司项目管理人员的配备和资质情况，10月4日对哈工大幕墙公司拆架作业安全督促检查不到位。

（三）观光电梯钢结构井道、玻璃幕墙工程施工单位概况

1、单位概况：哈工大幕墙公司系有限责任公司，成立于2001年6月12日，位于哈尔冰开发区迎宾路集中区洪湖街18号，注册资本3000万元，具有钢结构和建筑幕墙工程专业承包一级资质（证号：B1084023100302-6/1），持有安全生产许可证[编号：（黑）JZ安许证字[2005]000941-02,有效期至2017年8月12日]，法定代表人陈月明，总经理苏斌，公司下设质安部、材设部、行政部、经营部等和各项目部，共有管理人员50余人，其中质安部长万言刚。

2、安全生产管理情况

经调查，该公司总经理负责安全生产工作，质安部为公司安全生产管理机构；制定了安全生产责任制、安全生产检查、安全教育培训和安全生产考核与奖惩等安全管理制度和安全生产十大禁令、脚手架安全技术规程等；但公司没有按照《建设工程质量管理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，设置长株潭城际轻轨观光电梯钢结构井道、玻璃幕墙项目部（以下简称长株潭城际轻轨项目部）并配备相应的安全生产管理人员，2016年4月份该项目开工时质安部长万言刚到项目检查一次；该公司长株潭城际轻轨项目没有安全检查、安全教育培训等记录。

3、观光电梯钢结构井道、玻璃幕墙工程施工组织情况

经调查，2015年11月5日，公司任命许焯钧为长株潭城际轻轨项目负责人，梁玉璐为项目安全员，2016年4月，许焯钧负责组织施工队伍进场施工，6月份开始荷塘站点施工，安全员梁玉璐于6月中旬从公司离职，9月30日荷塘站观光电梯玻璃幕墙安装完毕；至10月4日事故发生前，哈工大幕墙公司对该项目没有重新指派安全员。

（四）监理单位监管情况

经调查，铁四院监理公司长株潭监理Ι标监理站编制了长株潭城际铁路的《监理规划》等。2016年9月26日，该监理站专门召集嘉捷电梯公司项目负责人史志国召开其公司未完工程影响联调联试相关工作的会议，要求其公司“必须在9月30日前完成昭山、荷塘、板塘等5个高架站垂直电梯（观光电梯）操作架拆除；在拆除过程中要加强高空作业安全管理等”；但该监理站现场监理人员对荷塘站观光电梯玻璃幕墙操作架拆除施工安全巡查不到位。

四、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援过程

10月1日左右，嘉捷电梯公司长株潭项目负责人史志国电话通知哈工大幕墙公司长株潭项目现场负责人许焯钧，尽快拆除长株潭城际铁路荷塘站等站房电梯玻璃幕墙操作架。10月3日，许焯钧与民工王运求口头约定聘请12名劳务人员拆除脚手架的事宜，计划用3天左右时间，把荷塘、板塘等站的观光电梯幕墙的操作架全部拆完。10月4日14时左右，民工王运求带领11名劳务人员来到城际铁路荷塘站即开始拆除操作架（系站厅屋面上搭建高约9米的5层架管）。王运球将11名劳务人员分成2组，站房东面电梯组6人，站房西面电梯组5人，其中每组中2人负责在架体上拆卸脚手架钢管，其余人负责递送、转移钢管。15时35分左右，站房西面电梯组的拆架人员吉海刚、黄石岩、黄为军等（均没有系安全带，没有戴安全帽）已拆除了两层架管，15时40分左右，当黄为军在拆除西南角的立杆时，立杆突然倾斜外倒，黄为军从约6米高的架体上随之坠落站厅屋面（水泥平台）上，侧身躺地，头部流血。黄石岩马上大声呼喊“出事了，快来人”，正在查看站房东面电梯组拆架情况的王运求听到喊声，马上和所有拆架作业人员跑向站房西面电梯拆架处，看到黄为军还有意识，赶紧安排吉海刚、黄石岩等将他抬到荷塘站站房正门口，并立即拨打120急救电话；同时王运求打电话报告许焯钧事故情况；16时40分左右，120救护车赶到，将伤者黄为军送往湘潭市中心医院进行抢救。

10月5日8时左右，哈工大幕墙公司现场负责人许焯钧、嘉捷电梯公司和湖南城铁公司有关负责人先后赶到医院，组织处理伤者抢救等事宜。市安监局接到事故报告后，立即派人于15时左右赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。10月5日21时左右，黄为军经抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

10月6日，哈工大幕墙公司对死者的事故赔偿金130万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。

五、事故原因分析及性质

（一）直接原因

违章作业。黄为军没有系安全带，没有戴安全帽，在拆除观光电梯幕墙操作架过程中，由于立杆突然倾斜外倒，黄为军从约6米高的架体上随之坠落站厅屋面（水泥平台）上，受重伤致死。

（二）间接原因

1、哈工大幕墙公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全责任落实不到位：公司没有按照建筑行业相关规定对长株潭城际轻轨项目设立项目部或配备相应的安全生产管理人员；二是现场安全管理不到位：事故当天拆架施工现场没有安全管理人员，没有为作业人员提供劳动防护用品，现场安全管理缺失；三是安全教育培训不到位：公司没有对拆架作业人员进行安全教育，从业人员缺乏必要的安全知识和安全技能。

2、嘉捷电梯公司安全生产责任履行不到位：一是公司没有核查幕墙分包单位哈工大幕墙公司项目管理人员的配备和资质情况，二是事故当天对哈工大幕墙公司拆架作业安全督促检查不到位。

3、工程监理单位对观光电梯幕墙分包单位人员资格审查不严，对操作架拆除作业巡查不到位，监理安全职责履行不到位。

4、项目建设单位湖南城铁公司没有与嘉捷电梯公司签订电梯安装施工的安全生产管理协议或明确双方的安全生产管理职责，对观光电梯幕墙施工统一协调管理不到位。

 （三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

黄为军，男，哈工大幕墙公司聘用的操作架拆除作业人员。事故当天，黄为军没有系安全带，没有戴安全帽，违章冒险拆除电梯幕墙操作架时，不慎从约6米高的架体上坠落站厅屋面死亡。黄为军对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1、王运求，男，哈工大幕墙公司聘用的操作架拆除作业带班人。事故当天带领劳务人员拆架作业，没有要求作业人员穿戴劳动防护用品，现场安全管理不到位，对这起事故应负主要责任，建议由哈工大幕墙公司依据公司有关规定对其进行经济处罚，并解除聘用。

2、许焯钧，男，哈工大幕墙公司长株潭城际轻轨项目现场负责人。事故当天拆除操作架前，对作业人员没有进行必要的安全教育，没有为作业人员提供安全带等劳动防护用品，施工现场安全管理不到位，对这起事故应负重要责任，建议由哈工大幕墙公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

3、万言刚，男，哈工大幕墙公司质安部长（安全生产考核合格证书编号：黑建安B（2014）1500451），负责公司安全生产管理工作。万言刚对公司长株潭城际轻轨项目安全管理不到位（该项目没有安全检查和安全教育培训记录），对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由哈工大幕墙公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

4、史志国，男，嘉捷电梯公司长株潭项目现场负责人兼电梯幕墙施工现场代表。史志国没有核查哈工大幕墙公司项目管理人员的配备和资质情况；事故当天对哈工大幕墙公司操作架拆除作业安全督促检查不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由嘉捷电梯公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

5、蔡昌荣，男，铁四院监理公司长株潭监理Ι标监理站房建专监（资格证书编号：990010073），负责荷塘站等3个站的结构、建筑等专业监理工作。蔡昌荣对观光电梯幕墙分包单位人员资质审查不严，对操作架拆除作业巡查不到位,监理安全职责落实不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由铁四院监理公司依据公司有关规定对其进行处理。

      （三）相关行政处罚建议

1、哈工大幕墙公司没有按照建筑行业相关规定，对长株潭城际轻轨项目配备相应安全生产管理人员；对事故当天拆架作业人员没有进行安全教育培训，没有提供劳动防护用品，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十二条的有关规定，是事故的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚；同时建议湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理。

2、苏斌，男，哈工大幕墙公司总经理，没有按照建筑行业相关规定，对长株潭城际轻轨项目设立项目部并配备相应的安全生产管理人员；对该项目安全生产工作督促检查不到位，没有及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（四）其他建议

湖南城铁公司没有按照安全生产法与嘉捷电梯公司签订电梯安装施工的安全生产管理协议或明确双方的安全生产管理职责，对电梯幕墙施工统一协调管理不到位，项目建设方安全职责履行不到位，建议责成其向湘潭市政府作出书面检讨。

哈工大幕墙公司、嘉捷电梯公司和铁四院监理公司在收到市政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告市政府办公室，并抄送市安委办。

七、事故防范措施建议

1、哈工大幕墙公司要按照安全法律法规规定，切实落实安全生产主体责任：一是强化落实安全责任，公司要按照建筑行业相关规定，对长株潭城际轻轨等施工项目设立项目部，配备相应的安全生产管理人员，建立健全安全生产责任制；二是强化安全管理，要为作业人员提供合格的劳动防护用品，加强施工现场安全检查，及时查处违章作业行为；三是按照安全生产法律法规规定进行安全教育培训，提高从业人员的安全意识，杜绝违章冒险作业行为，确保生产安全。

2、嘉捷电梯公司要强化落实安全责任。嘉捷电梯公司要依据安全法律法规的规定，强化落实安全生产责任，督促电梯幕墙分包单位按照规定设立施工项目部，配备相应的安全生产管理人员，建立健全安全生产责任制；按要求进行安全技术交底，落实各项施工安全技术措施，强化施工现场安全管理。

3、强化落实建设单位和监理单位的安全责任。建设单位湖南城铁公司要依法与电梯安装施工单位签订安全生产管理协议或明确双方的安全生产管理职责，切实落实安全责任，加强对电梯安装施工、分包等单位统一协调管理。铁四院监理公司要履行好监理安全职责，督促电梯安装及分包单位建立健全安全生产责任制，设立施工项目部，配备项目管理人员，强化现场安全管理，强化对从业人员的安全培训教育，确保安全生产。

                 长株潭城际铁路荷塘站“10·4”高处坠落事故调查组

                  2016年12月1日