温州东大矿建工程有限公司“11•24”冒顶片帮事故调查报告
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》等有关法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，12月5日由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会和市国资委等部门为成员单位，同时依法邀请市人民检察院参加的事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）采掘施工发包单位情况
1、基本情况
湘潭电化科技股份有限公司（以下简称湘潭电化）系湘潭市属国有控股上市公司，位于湘潭市雨湖区鹤岭镇，成立于2000年，注册资本21599万余元，下设矿业分公司、电解分厂、成品分厂、机修分厂等10个二级分公司（分厂），现有员工1500余人，公司董事长、总经理谭新乔，分管安全的副总经理成曙光；湘潭电化科技股份有限公司矿业分公司（以下简称湘潭电化矿业分公司），矿山开采规模为15万吨/年，分为红旗、先锋两个工区，开采方式为地下开采。湘潭电化持有湖南省国土厅颁发的《采矿许可证》（证号：C4300002009112120045701，有效期：
2、采掘施工合同签订情况：
经公开竞标，2013年3月26日，湘潭电化（甲方）与温州东大矿建工程有限公司（乙方，以下简称温州东大）签订《湘潭电化科技股份有限公司矿业分公司红旗工区井巷工程施工及采矿劳务承包合同书》（以下简称《采掘施工合同》），将甲方所属湘潭电化红旗工区采掘施工及开采劳务发包给乙方，合同期限5年;2015年1月,双方依据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安监总局62号令）等规定签定《安全生产管理协议》。由于乙方项目负责人等人员变更，2016年3月和5月，甲乙双方在《采掘施工合同》、《安全生产管理协议》上重新签字确认。《采掘施工合同》明确了双方的权利及义务、安全与责任等九条内容:其中第七条（安全与责任）第1、2、8项分别约定以下内容：“乙方的主要负责人是安全生产的责任承担者”，“乙方必须服从甲方安全管理，遵守甲方有关安全规章制度”，“乙方在生产过程中应确保安全生产，如因乙方原因造成的人身安全和设备事故责任，由乙方承担全部法律责任和经济责任”；《安全生产管理协议》第七条、第八条约定双方安全生产管理的权利和义务，其中，第七条第（4）项：甲方对外包工程实行全过程监督检查等；第八条第（2）项：乙方负责施工现场作业安全管理等。
3、安全管理情况
（1）湘潭电化安全管理情况
经调查，湘潭电化成立了安全生产委员会，由董事长、总经理谭新乔任主任，成曙光任副主任，各分公司经理任委员，设立了安全监管部，部长潘步云，副部长杨欣橙，配备了3名专职安全员，建立了安全生产责任制，明确了各岗位、各部门的安全生产责任。安全监管部对公司二级机构（分公司、分厂）的安全生产工作进行指导和监督管理，副部长杨欣橙主要负责矿业分公司安全生产工作的监督管理。
（2）湘潭电化矿业分公司安全管理情况
湘潭电化矿业分公司代表湘潭电化对温州东大先锋、红旗两个项目部实施生产、安全、技术、质量等工作的监管。矿业分公司经理刘永根，分管安全副经理谢阳光，生产技术部部长侯龙君、副部长何庆祥，安监部部长杨光伟；成立了安全生产领导小组，由经理任组长，分管安全副经理、生产副经理等以及温州东大两个项目部经理任副组长，分公司各机关部室主管及红旗、先锋两个项目安全副矿长任领导小组成员；矿业分公司建立了《安全生产责任制度》、《顶板分级管理制度》、《隐患排查治理管理制度》和《安全培训管理制度》等安全生产管理制度；制定了综合应急预案以及各类专项应急救援预案，并定期组织了应急演练。
经调查，矿业分公司按照安全管理制度制定了检查计划，按计划开展了安全检查，排查隐患，查处违章行为等。但矿业分公司没有按照安监总局62号令第二十一条（承包单位及其项目部应当根据承揽工程的规模和特点，依法健全安全生产责任体系，完善安全生产管理基本制度，设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员）的规定，督促温州东大及红旗项目部设置安全管理机构，配备有关工程技术人员,做好采掘工程单体设计、完善相应的顶板管理安全技术措施等工作。
（二）采掘施工承包单位情况
1、温州东大基本情况
温州东大系有限责任公司，成立于2003年9月，位于浙江省苍南县灵溪镇，主要经营范围是矿山、隧道、土石方等工程施工，注册资本6108万元，公司法定代表人兼董事长朱善怀，总经理朱善耀，副总经理朱小明分管安全生产。经调查，该公司取得了浙江省住建厅颁发的矿山工程施工总承包贰级资质（证号：A2074033030101，有效期:
经调查，温州东大制定了《安全生产工作例会制度》、《安全教育培训制度》、《安全目标管理及安全生产奖惩制度》、《安全技术措施交底制度》等安全管理制度和《电耙与放矿作业管理制度》、《浮石管理制度》等作业管理制度；温州东大每半年对其驻湘潭电化项目部进行安全检查，并下达了《安全隐患整改通知单》，但没有按照安监总局62令第二十一条的规定，要求红旗矿区项目部设置安全管理机构、完善安全管理制度和配备有关工程技术人员等；督促项目部安全技术管理和安全教育培训工作不到位。
2、温州东大驻湘潭电化红旗矿区项目部情况
（1）基本情况
温州东大在湘潭电化锰矿成立了温州东大驻湘潭电化红旗矿区、先锋矿区两个项目部，2015年9月聘请江国琪任温州东大驻湘潭电化红旗矿区项目部（以下简称温州东大红旗项目部）经理，该项目部共设有10个采掘队、6个辅助队组，共有从业人员400余人,其中采掘9队队长郭正新。
（2）安全生产管理情况
温州东大红旗项目部成立了安全生产领导小组，由经理江国琪任组长，矿长颜建良、生产副矿长左光明、安全副矿长杨杰等任副组长，配备了3名值班矿长以及2名安全值班员和1名技术员黄石华；项目部没有按照公司《安全生产责任制度》、《安全教育培训制度》等制度内容制定和完善安全生产管理制度，而沿用或使用矿业分公司的相应安全生产管理制度和各岗位的安全操作规程。
经调查，温州东大红旗项目部开展了安全生产检查、安全隐患排查，查处违章作业行为；但没有针对-350米水平等深部采场矿岩结构变化等情况制定相应的顶板管理安全技术措施，隐患排查工作不到位。
3、安全教育培训情况
经调查，温州东大红旗项目部进行了项目部、班（队）组安全教育培训，2016年3月份组织开展了全员安全教育培训，但没有按照《生产经营单位安全培训规定》（安监总局3号令）的相关规定，落实安全教育培训时间和考核（采掘9队刘炎辉、李立新等人2016年安全培训时间未达到20课时，李立新未按要求参加培训考核）。
（三）劳务派遣单位基本情况
湖南湘楚人力资源有限公司（以下简称湘楚人力公司，原用名湘潭市人力资源服务有限公司）成立于2003年6月，位于湘潭市岳塘区晓塘路51号，注册资本1000万元，法定代表人丁春松，经营范围：从事劳动和商务部门批准的劳务输出、输入，劳务派遣和劳务外包业务等。该公司现有60余名管理人员，6000余名劳务人员（其中派往温州东大红旗项目部劳务人员300余名）。经调查，2016年3月至11月24日前，该公司没有按照《安全生产法》第二十五条第二款的相关规定，对温州东大红旗项目部劳务派遣人员进行必要的安全教育培训。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
（二）事故救援和善后处理情况
刘炎辉连忙跑过去，把压在杨富求腿部的树木抬开，救出杨富求，然后2人一起抢救李立新；在抢救过程中，边帮再次发生垮塌，杨富求马上安排刘炎辉去找人救援，刘炎辉在垱头附近没有找到人，赶紧跑到-350米水平调车场打电话报告井口调度室；18时左右，调度室接到报告后，连忙向项目部经理江国琪、矿业分公司经理刘永根等人报告，矿业分公司立即安排人员赶赴现场救援；大约10分钟后，项目部值班安全员杨锡林、附近垱头带班师傅龚道发等人赶到事发现场，共同将李立新从垮落的岩石中扒出；几分钟后，矿长颜建良、值班矿长王远征等赶到事发现场参与救援指挥；18时50分左右，李立新被提升出井并被在井口等候的救护车送往湘鹤医院抢救。
19时左右，湘潭电化副总经理成曙光向湘潭市安监局报告了事故情况，湘潭市安监局接到事故报告后，立即派人赶赴湘潭电化红旗矿区。20时30分左右，李立新经湘鹤医院抢救无效死亡。
三、事故原因分析及性质认定
（一）事故原因分析
1、直接原因
（1）顶板管理不到位。采区、巷道顶板及两帮松石清理不彻底，巷道末端三副支架未及时完成抬楼、接顶，也未采取有效措施连接形成整体，支架受压失稳垮塌。
（2）违章作业。杨富求、李立新2人作业前敲帮问顶工作不到位，在不可靠的支护下冒险作业，以致李立新被垮落的矿（岩）石砸中，受重伤致死。
2、间接原因
（1）安全管理工作不到位。一是技术管理工作不到位：温州东大没有督促其红旗项目部针对-350米水平等深部采场矿岩结构变化等情况制定相应的顶板管理安全技术措施；湘潭电化矿业分公司没有及时督促温州东大及其红旗项目部依据采场矿岩结构变化，完善相应的顶板管理安全技术措施，并监督落实到位。二是现场安全管理不到位：温州东大督促其红旗项目部作业现场安全隐患排查不到位，项目部安全生产管理人员和作业人员对-350米水平东6#垱头采场顶板管理不到位，没有及时处理离层松脱的矿（岩）石。
（2）安全生产责任落实不到位。一是温州东大及其主要负责人对红旗项目部没有设置安全管理机构，没有完善安全管理制度，没有配备有关工程技术人员，安全技术管理工作落实不到位；二是湘潭电化及矿业分公司各级安全技术管理人员对温州东大采掘施工安全管理工作督促、检查不到位。
（3）安全教育培训不到位。一是温州东大及其红旗项目部安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全技术常识，自我保护能力不足；二是湘楚人力公司没有按《安全生产法》规定对派遣员工进行必要的安全教育培训，派遣员工缺乏必要的安全知识。
（二）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
四、相关责任认定和处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
李立新，男，温州东大红旗项目部采掘9队矿工。事故当天，李立新对-350米水平东6#垱头顶板（帮）松石清理不彻底，在不可靠的支护下违章作业，以致被垮落的矿（岩）石砸中，受重伤致死。李立新对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议追究责任的人员
1、杨富求，男，温州东大红旗项目部采掘9队垱头带班师傅。事故当天，杨富求带领李立新对-350米水平东6#垱头敲帮问顶不到位，未清理干净顶板（帮）松石，在不可靠的支护下作业，以致李立新被垮落的矿石砸中，受重伤致死；杨富求对本次事故应负重要责任，建议由温州东大依据公司相关规定对其进行经济处罚。
2、郭正新，男，温州东大红旗项目部采掘9队队长，负责本队安全生产工作。郭正新对本队人员岗位安全教育培训不到位,对-350米水平东6#垱头敲帮问顶和支柱搭设等隐患排查不到位，对本次事故应负主要责任，建议由温州东大依据公司相关规定撤销其队长职务，并对其进行经济处罚。
3、杨杰，男，温州东大红旗项目部安全副矿长，负责项目部的安全生产工作。杨杰对项目部作业人员安全教育培训不到位，没有组织制定-350米水平东等深部采场作业顶板管理安全技术措施，隐患排查不到位,对本次事故应负重要责任，建议由温州东大依据公司相关规定对其进行经济处罚。
4、黄石华，男，温州东大红旗项目部技术员，负责项目部生产技术等工作。黄石华没有针对-350米水平东等深部采场研究制定相应的顶板管理技术措施，技术管理工作不到位,对本次事故应负重要责任，建议由温州东大依据公司相关规定对其进行经济处罚。
5、颜建良，男，温州东大红旗项目部矿长，负责项目部全面工作。颜建良没有组织安全生产技术管理人员针对-350米水平等深部采场研究制定相应的顶板管理安全技术措施；没有组织好项目部从业人员的安全教育培训工作，对本次事故应负主要领导责任，建议由温州东大依据公司相关规定对其进行经济处罚。
6、江国琪，男，温州东大红旗项目部经理，项目部安全生产第一责任人。江国琪没有配足相应安全生产技术管理人员,技术管理工作不到位；没有落实好项目部从业人员的安全教育培训工作，对本次事故应负主要领导责任，建议由温州东大依据公司相关规定对其进行经济处罚。
7、朱小明，男，温州东大副总经理兼安全部长，分管公司安全生产工作。朱小明任公司副经理期间，督促红旗项目部没有设置安全管理机构，没有配足相应安全生产技术管理人员,安全技术管理和安全教育培训工作落实不到位，安全职责履行不到位，对本次事故应负主要领导责任，建议由温州东大依据公司相关规定对其进行经济处罚。
8、何庆祥，男，湘潭电化矿业分公司生产技术部副部长，主要负责红旗矿区的技术管理工作。何庆祥对温州东大及其红旗项目部-350米水平采场采掘作业安全生产技术工作指导不力，没有及时完善采场的顶板管理安全技术措施，对本次事故应负主要领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予记过处分。
9、侯龙君，男，湘潭电化矿业分公司生产技术部部长，负责生产技术部的全面工作。侯龙君没有督促温州东大及其红旗项目部及时抓好-350米水平等深部采场采掘作业安全生产技术工作；对本部门安全生产与技术管理工作督促不到位，对本次事故应负主要领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予记过处分。
10、杨光伟，男，湘潭电化矿业分公司安全部部长，对温州东大红旗项目部从业人员安全教育培训和-350米水平等深部采场顶板管理工作督促、检查不到位，对本次事故应负重要领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予记过处分。
11、谢阳光，男，湘潭电化矿业分公司安全副经理，分管安全生产工作。谢阳光对温州东大红旗项目部设置安全管理机构、完善安全管理制度和配备有关专业技术人员等工作督促落实不到位，对本次事故应负重要领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予警告处分。
12、刘永根，男，湘潭电化矿业分公司经理。刘永根对温州东大及其红旗项目部没有按照安监总局62号令第二十一条等规定进行项目安全管理，督促落实不到位，对本次事故应负重要领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予警告处分。
13、杨欣橙，男，湘潭电化安监部副部长，负责监督管理矿业分公司安全生产工作。杨欣橙督促矿业分公司对温州东大及红旗项目部按照安监总局62号令第二十一条等规定进行采掘施工安全管理监管不到位，对本次事故应负重要领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予警告处分。
14、潘步云，男，湘潭电化安监部部长，负责公司安全生产管理工作。潘步云指导、督促矿业分公司对温州东大及红旗项目部按照安监总局62号令第二十一条等规定进行采掘施工安全管理监管不到位，对本次事故应负领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予警告处分。
15、成曙光，男，湘潭电化分管安全的副总经理。成曙光对矿业分公司没有督促温州东大及其红旗项目部落实安监总局62号令第二十一条等规定进行施工安全管理等工作，督促落实不到位，对本次事故应负领导责任，建议由湘潭电化参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予警告处分。
（二）相关行政处罚建议
1、温州东大督促其红旗项目部对从业人员安全教育培训不到位，安全隐患排查不到位，违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条的有关规定，是事故的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
2、朱善怀，男，温州东大法定代表人兼董事长，安全生产第一责任人。朱善怀任公司董事长期间，没有督促红旗项目部设置安全管理机构，配备有关专业技术人员，督促该项目安全技术管理工作落实不到位，没有及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本次事故应负主要负责人责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（三）其他处理建议
1、湘潭电化没有按照安监总局62号令第二十一条等规定，督促温州东大红旗项目部设置安全管理机构，完善安全管理制度，配备有关专业技术人员；湘潭电化矿业分公司没有督促温州东大红旗项目部落实采区顶板管理工作，对这起事故应负责任，责成湘潭电化向湘潭市人民政府作出书面检讨。
2、责成湘楚人力公司按照《安全生产法》第二十五条第二款的规定,对劳务派遣人员进行一次全面的安全教育培训，并将培训考核情况抄送湘潭市安监局。
温州东大和湘潭电化在收到湘潭市人民政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市人民政府办公室，并抄送湘潭市安委办。
五、防范措施和整改建议
1、强化安全管理。温州东大要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故;对红旗等采掘施工项目部应当按照安监总局62号令的规定建立健全安全管理机构，配齐相关专业技术人员，完善各项安全管理等制度，并及时组织落实；各级安全技术管理人员要落实好各项安全技术管理制度，做好安全技术交底工作,严格落实顶板管理安全技术措施，强化施工现场安全管理，及时排查事故隐患，实现生产安全。
2、强化落实安全生产责任。温州东大要督促红旗等采掘施工项目部建立健全安全生产责任制，各项目部各级安全技术管理人员要切实履行职责，认真编制采掘作业规程，开展经常性安全检查，及时排查事故隐患；湘潭电化矿业分公司要严格落实安全生产责任，及时督促温州东大红旗等项目部落实顶板管理等安全技术措施，强化施工安全管理。
3、强化安全教育培训。温州东大要督促红旗等采掘施工项目部开展有针对性的技术培训和安全教育，使从业人员熟悉和掌握必要的安全常识和岗位操作技能，强化作业风险意识，杜绝违章作业，提高自我保护能力，确保自身安全。湘楚人力公司要依照安全生产法律法规规定对派遣员工进行必要的安全教育培训，建立并完善安全教育培训档案。
4、强化外包工程安全监督检查。湘潭电化要依照《安全生产法》、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等法律法规的规定，切实落实发包方的安全生产主体责任；要督促非煤矿山外包工程承包单位切实履行安全生产职责，在其项目部设置安全管理机构，制定和完善安全管理制度，配备有关专业技术人员；要督促强化安全教育培训，确保外包项目从业人员具备必要的安全常识和岗位操作技能。
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