2017年1月20日10时50分左右，湖南双江建筑劳务有限公司在中国（中部）岳塘国际商贸城一期七标段裙楼屋面进行泡沫混凝土浇注作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失约80万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，2月14日由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会、市住建局和岳塘区安监局等为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）建设单位概况及工程项目概况

1、建设单位概况:湖南新中弘置业发展有限公司（以下简称新中弘置业公司）成立于2014年4月，系有限责任公司，位于湘潭市岳塘区荷塘乡政府办公楼四楼402房（岳塘经开区），法定代表人方志俊；设有行政部、销售部、工程部等部门，工程部部长赵德仁，项目七标段土建工程师张明远。

2、工程项目概况：中国（中部）岳塘国际商贸城一期一阶段项目（以下简称岳塘国贸城项目），占地35万余平方米，分为A1~A4地块（9个标段），建筑面积170万余平方米，投资68亿余元；其中七标段的主体结构分为高层公寓楼和市场裙楼，建筑面积22万余平方米，工程造价约3亿元。岳塘国贸城项目经公开招投标，七标段中标施工单位为湖南双江建设工程有限公司（以下简称双江建设公司），监理单位为株洲市新凯工程建设监理有限责任公司（以下简称新凯监理公司）。七标段项目于2015年9月22日正式开工，计划2017年4月5日完工，至事故发生前该标段项目高层公寓楼已施工到27层（共28层）；市场裙楼的主体已完工，处于屋面防水层处理等施工阶段。

3、工程合同签订情况：经调查，2015年9月22日，新中弘置业公司（发包人）与双江建设公司（承包人）签订《中国（中部）岳塘国际商贸城一期一阶段第七标段建筑、安装工程施工承包合同》（以下简称《施工合同》），《施工合同》由协议书（含工程概况、工程承包范围、合同工期、合同价格等）、通用合同条款、专用合同条款等部分构成。2015年11月2日，新中弘置业公司与新凯监理公司签订了《建设工程监理合同》（以下简称《监理合同》），监理范围：中国（中部）岳塘国际商贸城一期一阶段工程七、八、九标段施工监理，监理报酬480万元。

 （二）七标段施工单位概况及建筑劳务分包合同签订情况

1、七标段施工单位概况:双江建设公司成立于1997年6月,系有限责任公司（自然人投资或控股），位于宁乡县双江口镇新建街38号，法定代表人杨国良，注册资本5180万元，具有房屋建筑工程施工总承包壹级等资质（资质证书编号D143065536）；《安全生产许可证》[编号（湘）JZ安许证字[2005]000170-05（9）]有效期至2017年1月30日。经调查，2015年10月22日，双江建设公司成立了中国（中部）岳塘国际商贸城一期一阶段七标段项目部（以下简称施工项目部），项目经理蔡成（安全生产考核合格证书编号：湘建安B（2014）010001253），项目现场负责人陈海双，该项目部配备有王建强（安全生产考核合格证书编号：湘建安C2（2013）150002662）、胡亮辉（安全生产考核合格证书编号：湘建安C2（2016）010000620）、曹吕（安全生产考核合格证书编号：湘建安C2（2011）010000327）、黄宏山（安全生产考核合格证书编号：湘建安C2（2014）010000222）、黄兰斌（安全生产考核合格证书编号：湘建安C2（2014）010001155）等5名安全员，王宗泽（证书编号：101011300717）、朱芳（证书编号：117011100621）、罗磊（证书编号：116011400476）、张露（证书编号：101011303032）、王柱（证书编号：101011402282）等5名施工员和4名质量员等管理人员。

2、建筑劳务分包合同签订情况：2015年12月22日，双江建设公司（甲方）与湖南双江建筑劳务有限公司（乙方，以下简称双江劳务公司）签订《中国（中部）岳塘国际商贸城七标段劳务清包合同》（以下简称《劳务分包合同》），将岳塘国贸城项目七标段的建筑劳务分包给双江劳务公司。

3、施工安全管理情况：经调查，施工项目部对劳务分包作业人员进行了三级安全教育相关内容（公司级、项目级）的教育培训和安全技术交底；2017年1月9日、13日、16日，新凯监理公司监理部指出七标段裙楼屋面风井口无安全防护或安全防护措施不符合安全规范等问题（见当日监理安全检查记录表），项目部于1月12日向双江劳务公司下达安全隐患整改通知书，要求对上述安全隐患于1月15日前整改到位，但项目部安全员胡亮辉等没有督促整改落实到位；1月18日项目部开始停工放假(假期至2月12日)，让劳务人员回家过年，只留下项目现场负责人陈海双、安全员王建强、胡亮辉、施工员王宗泽和劳务分包单位项目部技术负责人程建萍等5名管理人员值班，值守、巡查工地。

（四）建筑劳务分包单位概况和屋面泡沫混凝土施工组织情况

1、单位概况：双江劳务公司成立于2008年6月，系有限责任公司，位于长沙市岳麓区天顶街道雷锋大道48号阳光晶城6栋501房，注册资本280万元，法定代表人高兵良，总经理王桂仁,经营范围：建筑劳务承包，国内劳务派遣；具有模板脚手架专业承包不分等级等资质（资质证书编号D343042980）；公司设有总经理办公室、行政管理部、工程技术部等，正式员工12人。

2、安全生产管理情况：经调查，双江劳务公司编制了安全生产责任制，制定了安全生产检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度，与双江建设公司签订《劳务分包合同》后，公司成立了岳塘国贸城项目七标段工程劳务项目部（以下简称工程劳务项目部）：技术负责人程建萍、安全员朱宇（安全生产考核合格证书编号：湘建安C（2014）010002008）、施工员李战秋（证书编号：43161010010265）等，组织施工劳务人员200余人。工程劳务项目部开展了日常安全检查，参加了总包单位施工项目部组织的安全检查工作；劳务班组人员参加了进场前安全培训教育，接受了各工种安全技术交底，但在安全教育培训记录中，没有泡沫混凝土施工班组人员的签名；劳务项目部管理人员对施工场所安全隐患排查不到位，在项目工地停工放假前，裙楼屋面风井口没有按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（行业标准JGJ80-2016）设置安全防护设施（该规范第4.2.1条规定：洞口作业时，应采取防坠落措施，当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板）。

2、屋面泡沫混凝土作业施工组织情况：

经调查，2017年1月11日，施工项目部向新凯监理公司监理部上报《泡沫混凝土施工方案》,并经审核通过；1月15日，双江劳务公司（甲方）与张文敏（乙方）签订《泡沫混凝土合同书》，将工程项目的建筑屋面保温工程（泡沫混凝土）劳务分包给张文敏。当日，施工及工程劳务项目部对泡沫混凝土施工承包人张文敏及其组织的文斗、唐俊奇、帅元均等3名劳务人员进行了安全技术交底。

泡沫混凝土生产施工流程大致分为三步：泡沫混凝土搅拌、高压泵送和浇注；泡沫混凝土施工班组从15日开始施工作业，分为2个作业点：一楼地面搅拌、泵送设备操纵作业点和屋面泡沫混凝土浇注作业点；施工开始后，张文敏对本班劳务人员没有进行班前安全教育，主要由劳务人员文斗负责现场施工。由于天气下雨，屋面泡沫混凝土断续施工；17日施工项目部下发了项目工地停工放假通知；19日天气好转，泡沫混凝土施工班组为了使用完已准备的水泥等材料，决定继续施工，文斗、唐俊奇经商量后，决定调遣劳务人员黄万军于20日来工地作业。

（四）监理单位基本情况

新凯监理公司成立于1997年8月，系有限责任公司，位于株洲市天元区泰山路1399号神骅龙腾国际13栋13楼，具有住建部颁发的《房屋建筑工程监理甲级资质》（证书编号：E143000428-4/3，有效期至2018年8月19日）等资质，法定代表人朱念文。2016年1月8日该公司成立了中国（中部）岳塘国际商贸城一期一阶段建设工程监理机构（即株洲市新凯工程建设监理有限责任公司第五十五项目监理部，以下简称新凯岳塘国贸城监理部），由13名监理人员组成，其中，总监理工程师饶金明，水电兼安全监理员许武建。

经调查，该监理部编制了本建设工程的《监理实施细则》和《安全监理实施细则》等，2017年1月13日，新凯岳塘国贸城监理部审核了七标段施工项目部编写的《泡沫混凝土施工方案》；1月9日、13日、16日，新凯岳塘国贸城监理部对项目七标段的裙楼工地进行了监理安全检查，指出了裙楼屋面风井口安全防护措施不符合安全规范等隐患，并要求限期（18日前）整改。至1月18日项目工地停工放假前，新凯岳塘国贸城监理部对七标段施工项目部要求整改的隐患没有督促整改到位。

四、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援过程

2017年1月20日7时30分左右，泡沫混凝土班组文斗、唐俊奇、帅元均和黄万军等4人来到七标段工地开始进行屋面泡沫混凝土施工，其中文斗和黄万军在裙楼5楼屋面施工作业，文斗负责手握塑料高压软管头浇注泡沫混凝土，黄万军负责移动或拉直高压软管，辅助作业；唐俊奇、帅元均等2人在一楼地面泡沫混凝土搅拌处（距屋面施工作业面约150米），操纵设备。10时50分左右，黄万军在屋面风井口边缘移动塑料高压软管时，不慎坠落，正在浇注作业的文斗发现黄万军不见了，马上打电话给楼下看设备的唐俊奇，并迅速下楼寻找。文斗、唐俊奇在负2楼发现黄万军受伤躺在地上；文斗连忙拨打班组负责人张文敏的电话和“120”急救电话，张文敏很快赶到现场，并向劳务项目部负责人程建萍等报告了事故情况；十多分钟后湘潭市三医院“120”急救车赶到，对黄万军进行了现场抢救，随后施工项目部的王建强、王宗泽等人跟随救护车，将黄万军送往湘潭市三医院进行抢救，12时左右，急救医生确认黄万军已死亡。

13时左右，双江建设公司施工项目部现场负责人陈海双、双江劳务公司总经理王桂仁等先后赶到医院，组织处理死者善后事宜。湘潭市安监局接到事故报告后，立即派人于16时40分左右赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。

（二）善后处理情况

1月21日，双江劳务公司对死者的事故赔偿金80万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。

五、事故原因分析及性质

（一）直接原因

泡沫混凝土作业人员黄万军站在缺少安全防护设施的裙楼屋面风井口边缘，在移动高压塑料管过程中，不慎坠落至裙楼负二楼地面（垂直高度约31米），受重伤致死。

（二）间接原因

1、安全管理不到位。一是现场安全管理不到位：事故当天泡沫混凝土施工班组负责人没有向项目部报告施工情况，也没有在现场监管，组织班组人员进行屋面泡沫混凝土施工；二是安全隐患排查不到位：项目工地停工放假后，双江劳务公司施工安全管理人员对屋面风井口等危险部位的安全防护检查不到位，隐患排查不到位；三是施工总包单位项目部对停工的施工场地安全管理不到位；四是工程监理单位对七标段屋面风井口等危险部位缺少安全防护设施的隐患督促整改不到位。

2、安全责任落实不到位。一是泡沫混凝土班组负责人没有对本班人员进行班组安全教育，事故当天没有组织班前会；二是双江劳务公司项目部安全管理人员对屋面风井口等危险部位安全检查不到位；三是总包单位施工项目安全管理人员对停工的施工场地安全巡查工作不到位，没有及时发现泡沫混凝土劳务人员组织施工作业；四是工程监理的安全职责落实不到位。

3、安全教育培训不到位。双江劳务公司没有按照安全法律法规规定对新进场的泡沫混凝土作业人员进行安全教育培训，从业人员缺乏必要的安全知识和风险辨识能力。

 （三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定和处理建议

（一）建议追究责任的人员

1、文斗，男，双江劳务公司泡沫混凝土施工班组人员，负责现场施工。事故当天，与黄万军一起在裙楼屋面进行泡沫混凝土施工作业时，安全监护不到位，对这起事故应负责任，建议由双江劳务公司依据公司有关规定处理并对其予以清退。

2、张文敏，男，双江劳务公司泡沫混凝土施工班组负责人。张文敏没有对本班人员进行安全教育，事故当天没有向项目部报告施工情况，组织班组人员进行屋面泡沫混凝土施工，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要责任，建议由双江劳务公司依据公司有关规定对其进行经济处罚，并与其解除劳务合同。

3、朱宇，女，双江劳务公司工程劳务项目部安全员（安全生产考核合格证书编号：湘建安C（2014）010002008），负责项目安全生产管理工作。朱宇没有按照要求组织泡沫混凝土作业人员的安全教育培训；在项目工地停工放假前，没有及时排查、整改裙楼屋面风井口缺少安全防护设施等隐患，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由双江劳务公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

4、程建萍，男，双江劳务公司工程劳务项目部技术负责人，负责项目部全面工作。程建萍对泡沫混凝土作业人员等安全教育培训工作督促不到位；在项目工地停工放假期间，没有及时督促检查裙楼屋面风井口等危险部位的安全防护，安全巡查不到位，没有及时发现泡沫混凝土作业人员组织施工作业，对这起事故应负主要领导责任，建议由双江劳务公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

5、胡亮辉，男，双江建设公司施工项目部安全员（安全生产考核合格证书编号：湘建安C2（2016）010000620），协助本项目部现场负责人管理安全生产工作。胡亮辉没有督促劳务公司项目部组织好作业人员的安全教育培训，在项目工地停工放假前，及时排查、整改裙楼屋面风井口缺少安全防护设施等隐患，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由双江建设公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

6、陈海双，男，双江建设公司施工项目部现场负责人，负责项目部现场全面管理工作。陈海双对项目工地作业人员的安全教育培训工作督促不到位；在项目工地停工放假期间，没有及时督促项目管理人员全面巡查工地，严格工地现场安全管理，对这起事故应负重要领导责任，建议由双江建设公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

7、蔡成，男，双江建设公司施工项目部经理（安全生产考核合格证书编号：湘建安B（2014）010001253），负责项目部全面工作。蔡成对项目工地作业人员的安全教育培训工作和项目工地停工放假期间的安全管理工作督促不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由双江建设公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

8、饶金明，男，新凯岳塘国贸城监理部总监理工程师（注册监理工程师证号：43006073），负责本监理部全面工作。饶金明对施工单位整改七标段屋面风井口等危险部位缺少安全防护设施等隐患督促落实不到位,监理安全职责落实不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由新凯监理公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

      （三）相关行政处罚建议

1、双江劳务公司对岳塘国际商贸城七标项目泡沫混凝土作业人员安全教育培训不到位，对该项目裙楼屋面风井口等施工场地的危险部位缺少安全防护的隐患没有及时消除，违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条的有关规定，是事故的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2、王桂仁，男，双江劳务公司总经理，对岳塘国际商贸城七标项目工地作业人员的安全教育培训等安全生产工作督促检查不到位，没有及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对这起事故应负主要负责人的责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

双江劳务公司、双江建设公司和新凯监理公司在收到湘潭市政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市政府办公室，并抄送市安委办。

七、事故防范措施建议

1、强化安全生产管理。双江劳务公司要认真汲取这起事故教训，举一反三，防止类似事故发生。要强化施工场所的安全管理和人员出入管理，加强安全检查巡查和安全隐患排查工作，在停工放假期间，及时制止和查处违规组织施工等违章行为，要严格按照建筑行业规范要求，做好工地现场脚手架、临边、孔洞口等危险部位的安全防护，确保生产安全。

2、强化落实安全生产责任。双江劳务公司要建立健全安全生产责任制，督促公司及项目各级安全管理人员层层落实安全责任；项目安全管理人员要切实落实工地现场危险部位的安全防护检查，严格落实人员出入登记制度;落实好劳务班组负责人的安全责任，切实履行班前教育和现场施工管理的职责，严格施工现场的安全管理。

3、强化安全教育培训。双江劳务公司要强化从业人员的安全教育培训工作，落实对新进场作业人员进行安全教育培训等规定，强化从业人员的安全意识，提高从业人员的自主保安能力。

4、强化落实建设单位、监理单位和施工单位的安全责任。建设单位新中弘置业公司要依法履行安全生产责任，督促施工单位、劳务分包单位、监理单位依法履行各自的安全生产责任。施工单位双江建设公司要依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，强化落实安全生产责任，完善施工场所人员出入管理制度，督促劳务分包单位建立健全安全生产责任制，严格遵守施工安全管理制度，落实各项施工安全技术措施，完善作业场所的安全防护设施，强化隐患排查工作；新凯监理公司要切实履行好监理安全职责，督促施工总包及分包单位建立健全安全生产责任制，落实安全生产责任，落实各项安全技术措施，消除安全隐患，强化现场安全管理，强化对从业人员的安全培训教育，确保安全生产。

附件1：岳塘国贸城“1·20”高处坠落事故调查组成员名单

附件2：岳塘国贸城“1·20”高处坠落事故示意图

附件3：岳塘国贸城“1·20”高处坠落事故伤亡情况表

中国（中部）岳塘国际商贸城“1·20”高处坠落事故调查组

                  2017年4月19日