2017年3月26日9时05分左右，湘潭湘宁吊车租赁有限公司在湘潭市市政工程公司市河东第二污水处理厂出水管网及管道安装开工前准备中，进行管道试吊作业时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、市住建局和市质监局为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查（事故现场示意图见附件2）和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）建设单位概况及工程项目概况

1、建设单位概况:湘潭产业投资发展集团有限公司（以下简称湘潭产业投资集团）成立于2012年5月，系有限责任公司（国有独资），位于湘潭市岳塘区吉安路77号，法定代表人周红旗；集团下辖湘潭环境水务投资有限公司（以下简称环境水务投资公司）、湘潭市经济建设投资公司等5家全资子公司；环境水务投资公司负责管理湘潭市河东第二污水处理厂等与水有关的建设项目，下设工程部、设备部、财务部等5部门及子公司，公司总经理助理付白花负责湘潭市河东第二污水处理厂(一期)工程项目（以下简称二污水处理厂项目）等建设工作，工程部部长兼二污水处理厂项目现场代表尹贵广。

2、工程项目概况：经调查，二污水处理厂项目于2014年1月15日由市发改委批复立项，位于湘潭市岳塘区荷塘乡，投资4.4亿余元，建设面积约1.66万余平方米（其中，地上约3202平方米，地下1.34万余平方米），分为污水处理厂基坑支护/止水帷幕及土方开挖工程、一期主体工程、综合楼工程、出水管网及管道安装工程、园林景观工程和政府采购的设备及配套服务项目（共7批）。至事故发生前，园林景观工程、第7批政府采购的设备及配套项目尚未招标；综合楼工程、出水管网及管道安装工程正在办理施工许可证，尚未开工；污水处理厂基坑支护/止水帷幕及土方开挖工程、一期主体工程已完成或正在施工。项目工程经公开招标后，出水管网及管道安装工程中标施工单位为湘潭市市政工程公司（以下简称湘潭市政公司），整个项目中标监理单位为天津华北工程监理有限公司（以下简称天津华北监理公司）。

3、工程合同签订情况：经调查，2015年6月18日，湘潭产业投资集团与天津华北监理公司签订了《建设工程监理合同》（以下简称《监理合同》），监理范围：项目厂区内配套管网及设备、土建安装及附属工程等施工、调试、试生产、保修全过程（包括施工准备阶段等），监理报酬388万余元。2016年12月27日，湘潭产业投资集团（发包人）与市政工程公司（承包人）签订《湘潭市河东第二污水处理厂出水管网及管道安装工程施工合同》（以下简称《施工合同》），合同价格为664万余元；《施工合同》由合同协议书、通用合同条款、专用合同条款等部分构成，其中，通用合同条款第3.1条（承包人的一般义务）约定：承包人按合同约定的施工进度等要求，编制施工组织设计和施工措施计划等，第3.4条（承包人现场查勘）约定：承包人应对施工现场和施工条件进行查勘等。

（二）出水管网及管道安装施工单位概况及分包施工合同签订情况

1、出水管网及管道安装施工单位概况: 湘潭市政公司成立于1993年2月,系全民所有制企业，位于湘潭市岳塘区潭下路48号，法定代表人周双庆，注册资金1.2亿元，具有市政公用工程施工总承包壹级等资质（证书编号D143064698）；《安全生产许可证》[编号：（湘）JZ安许证字[2005]001248-02（2）]有效期至2017年5月13日。经调查，从2017年2月13日起，湘潭市政公司委派人员组建湘潭市河东第二污水处理厂出水管网及管道安装工程项目部（以下简称二污水处理厂管道安装项目部），至事故发生前，该项目部共有4人着手进行前期准备工作，其中项目经理由公司分管安全的副总经理许泽文兼任，生产经理刘建云，施工员郑丹。

2、二污水处理厂管道安装项目管道吊装分包合同签订情况：2017年3月18日，二污水处理厂管道安装项目部（甲方）与湘潭湘宁吊车租赁有限公司（乙方，以下简称湘宁吊车公司）签订《湘潭市河东第二污水厂管道项目吊车租赁及安全协议》（以下简称《吊车租赁及安全协议》），将管道等材料吊装作业分包给乙方。《吊车租赁及安全协议》由租赁方式、租赁价格、双方责任等内容构成，约定租赁价格以用车时间（台班数）和吊车吨位来计算；双方责任约定了甲乙双方的安全责任，其中第2条：“乙方吊车进入现场进行吊装任务时，必须有我甲方项目的施工人员或安全员到场进行指挥才能进行吊装任务，不得违规吊装操作”，第5条：“甲方所吊设备重量必须准确告知乙方，吊点明确，维护现场秩序和现场协调工作”；第6条：“湘宁吊装公司，必须对员工进行岗前培训、安全培训，操作培训，三级教育等系列培训”等。

3、二污水处理厂管道安装项目开工前准备情况：经调查，湘潭市政公司组建二污水处理厂管道安装项目部后，开始人员筹备和编制施工组织设计等申请项目开工的准备工作；项目作业现场是回填土，由于近期连续下雨，项目部生产经理刘建云要求湘宁吊车公司，于3月26日派遣一台汽车起重机到预定地点适应吊运场所，以确保作业安全。

（三）管道吊装作业分包单位基本情况

1、单位概况：湘宁吊车公司成立于2007年2月13日，系有限责任公司（自然人独资或控股），位于湘潭市岳塘区书院路桂花村1栋，注册资本200万元，法定代表人兼总经理吴湘宁，经营范围：吊车装卸、搬运及设备租赁服务，各种厂房及设备的吊装、大型设备起重吊运等；公司设有2名业务副总经理和3名管理人员，共有员工40余人，其中副总经理张建强兼调度员，汽车起重机司机34名，4名起重工持有起重机械指挥作业证（尹建超/证号430321196704112517，曹立夏/证号430304196305062018，刘森林/证号430321196602022553, 刘晋辉/证号430304197103262016）；拥有各型号汽车起重机16台。

2、安全生产管理情况

经调查，该公司编制了汽车起重机安全操作规程、劳动纪律处罚制度；每月1日召开安全会议并进行安全教育，起重特种作业人员经过培训，持证上岗，但公司没有建立安全生产责任制，没有制定安全培训教育、安全检查、安全技术交底等制度，没有建立安全生产教育和培训档案，新进人员（陈鑫于2017年2月4日进入公司，属于实习工）没有安全培训合格即上岗作业。《建筑机械使用安全技术规程》（行业标准JGJ33-2012）第4.1.15条规定：起重机作业时，起重臂和重物下方严禁有人停留、工作或通过。

3、事故当天汽车起重作业工作安排情况

经调查，2017年3月25日17时左右，湘潭市政公司二污水处理厂管道安装项目部生产经理刘建云电话通知湘宁吊车公司副总经理张建强，要求3月26日10时左右调派一台汽车起重机到二污水处理厂管道吊装场地，进行吊运作业的试吊；但刘建云等项目部人员没有报告项目建设单位和监理单位。张建强安排汽车起重机司机向浩余（汽车起重机司机作业证号：430304199109232773，有效期至2017年5月19日）负责，并安排刘海丰（汽车起重机司机，特种作业证号：430321199006192752，有效期至2017年5月19日）、陈鑫（辅助、实习）2人随车作业，但没有对作业任务进行安全交底。3月25日18时左右，向浩余、陈鑫实地查看了二污水处理厂管道吊装场地，并通过电话联系湘潭市政公司刘建云，确定了第二天汽车起重机的摆放位置和待湘潭市政公司来人后才试吊污水管等作业程序。

（四）监理单位基本情况

天津华北监理公司成立于1993年9月，系有限责任公司（国有企业），位于天津市河西区气象台路99号，具有住建部颁发的《房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质》（证书编号：E112001524-4/1，有效期至2019年7月30日）等资质，法定代表人郑立鑫。2015年7月，该公司成立湘潭市河东第二污水处理厂工程项目监理部（以下简称湘潭河东二污水厂工程监理部），至事故发生前由6名监理人员组成，其中，总监理工程师史殿举（注册监理工程师编号：12000458），设备兼土建专监息海涛（监理工程师证号：TJY-14072337）等2名专监，现场监理郑华（监理工程师证号：12080283）等2人，资料员韩智新。

经调查，该监理部编制了本工程项目的《监理规划》和《设备电气安装工程监理实施细则》等。至事故发生时，设备电气、管道安装工程尚未开工。3月26日事故发生时，监理人员主要在项目主体工程（主箱体）内巡视检查，没有发现主箱体外东北侧（在二污水厂项目作业场所范围内）有汽车起重机准备起重作业；对整个项目作业场所设置封闭围挡也检查不到位。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援过程

3月26日8时30分左右，湘宁吊车公司汽车起重机司机向浩余驾驶一台汽车起重机（型号徐工牌QY25K5），带领随车人员刘海丰、陈鑫到达二污水处理厂主箱体北外侧管道吊装场地。向浩余将汽车起重机停到合适位置（距离起吊污水管约9米），将二次吊具的挂钩、吊带放置在地面一排的第一根污水管（管径0.8米，长约9米）的中部上方后开始试吊；刘海丰先去查看管道吊运地点，向浩余将吊钩移动到污水管的管口壁，并勾起管口离地面约50公分。9时05分左右，陈鑫钻到污水管中部下方，匍伏在地上，准备把二次吊具的吊带穿过管道，污水管突然从吊钩上脱落，砸在陈鑫的头部；刘海丰刚好查看完吊运点返回地面，立即指挥汽车起重机司机重新起吊，把陈鑫从管道下救出来，并立即拨打“120”急救电话，9时25分左右，120救护车赶到，同时湘宁吊车公司的副总经理张建强等赶到，将伤者陈鑫送往湘潭市三医院，11时左右，陈鑫经抢救无效死亡。

（二）善后处理

事故发生以后，湘宁吊车公司总经理吴湘宁、湘潭市政公司二污水处理厂管道安装项目部生产经理刘建云等相继赶往事故现场、湘潭市三医院了解事故情况和处理善后。市安监局接到事故报告后马上派人对事故现场进行了勘查。

3月27日，湘宁吊车公司对死者的事故赔偿金120万元赔付到位，事故善后处理工作结束。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

违章作业。随车指挥刘海丰不在起吊现场指挥，向浩余操作汽车起重机，将污水管管口钩离地面，陈鑫违反《建筑机械使用安全技术规程》（行业标准JGJ33-2012）第4.1.15条规定，钻到污水管中部下方套吊具，污水管从吊钩上脱落，砸在陈鑫头部，陈鑫受重伤死亡。

（二）间接原因

1、安全生产责任落实不到位。一是湘宁吊车公司没有建立安全生产责任制，没有制定安全培训教育、安全检查等制度；二是湘潭市政公司二污水处理厂管道安装项目部事故当天对起重试吊工作没有及时进行安全检查，安全监管责任落实不到位；三是天津华北监理公司监理的安全责任落实不到位，事故当天没有巡查整个项目作业场所内污水管道起重试吊作业；四是项目建设单位现场管理人员安全责任落实不到位，对监理人员的安全责任督促不到位。

2、安全管理不到位。一是湘宁吊车公司安排起重作业任务时，没有进行安全技术交底；事故当天起吊作业前，汽车起重机司机和随车指挥对实习司索工安全交底不到位。二是现场安全管理不到位：事故当天，湘宁吊车公司没有安排安全管理人员进行现场安全管理；汽车起重机司机在随车指挥不在现场的情况下，进行起吊作业，对实习司索工违章作业行为没有及时制止；起重机司机及随车指挥对司索实习工安全监护不到位。

3、安全教育培训不到位：湘宁吊车公司没有按照安全法律法规规定，对新进人员进行安全培训教育，从业人员缺乏必要的安全知识。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议追究责任的人员

1、向浩余，男，湘宁吊车公司汽车起重机司机（汽车起重机司机作业证号：430304199109232773）。向浩余事故当天担任主车司机，起吊作业前，对实习司索工安全交底不到位，安全监护不到位；在随车指挥刘海丰不在起吊现场指挥的情况下，操作吊车钩起污水管的管口，随车司索实习工陈鑫违章钻到污水管下方作业时发生事故，向浩余对这起事故应负主要责任，建议由湘宁吊车公司依据公司有关规定对其进行经济处罚，并予以辞退。

2、刘海丰，男，湘宁吊车公司汽车起重机司机（汽车起重机司机作业证号：430321199006192752）。刘海丰事故当天担任汽车起重机随车指挥，起吊作业前，对实习司索工安全交底不到位，安全监护不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘宁吊车公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

3、张建强，男，湘宁吊车公司的副总经理兼调度员,负责安排、调配作业任务和人员。张建强对汽车起重机主车司机向浩余及随车指挥等安全交底不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘宁吊车公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

4、刘建云，男，湘潭市政公司二污水处理厂管道安装项目部生产经理（合同工），负责项目人员调配、生产任务的安排。刘建云事故当天没有督促本项目部人员对污水管道试吊工作及时衔接、旁站，进行安全检查，安全监管责任落实不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市政公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

5、史殿举，男，天津华北监理公司湘潭河东二污水厂工程监理部总监理工程师（注册监理工程师编号：12000458），负责监理部全面工作。史殿举对管道工程施工单位管道吊运准备工作督促安全监管不到位,监理安全职责落实不到位，对这起事故应负重要领导责任，且该工程项目在不到1个月时间接连发生2起生产安全事故，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由天津华北监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予记过处分。

6、尹贵广，男，环境水务投资公司工程部部长兼二污水处理厂项目现场代表，负责二污水处理厂项目现场协调、管理工作。尹贵广对本项目管道工程施工单位管道吊运等施工准备工作安全监督不到位，对监理人员落实安全责任督促不到位,对这起事故应负重要领导责任，且项目在不到1个月时间接连发生2起生产安全事故，建议由湘潭产业投资集团参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》有关规定对其给予记过处分。

7、许泽文，男，湘潭市政公司分管安全的副总经理兼二污水处理厂管道安装项目部项目经理。许泽文对项目部人员监管管道吊装作业分包单位落实安全责任督促不到位，安全责任落实不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭市政公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其给予警告处分。

8、付百花，女，环境水务投资公司总经理助理，主管二污水处理厂等项目工作。付百花对二污水处理厂项目安全生产工作监督不到位，对这起事故应负重要领导责任，且该项目在不到1个月时间接连发生2起生产安全事故，建议由湘潭产业投资集团参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》有关规定对其给予警告处分。

      （二）相关行政处罚建议

1、湘宁吊车公司没有建立安全生产责任制，对从业人员安全培训教育不到位，对事故当天起重作业人员没有进行安全技术交底，违反了《安全生产法》第四条、第二十五条的有关规定，是事故的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2、吴湘宁，男，湘宁吊车公司法定代表人兼总经理，没有建立公司安全生产责任制，没有组织制定安全培训教育、安全检查等安全生产管理制度，督促检查安全生产工作不到位，违反了《安全生产法》第十八条第（一）、（二）项的规定，对这起事故应负主要负责人责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）其他建议

天津华北监理公司督促其湘潭河东二污水厂工程监理部对管道工程施工单位管道吊运安全监管不到位,监理安全责任落实不到位，二污水处理厂项目在不到1个月时间接连发生2起生产安全事故，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理。

湘宁吊车公司、湘潭市政公司、天津华北监理公司和湘潭产业投资集团在收到湘潭市政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市政府办公室，并抄送市安委办。

五、事故防范措施建议

1、强化落实安全生产责任。湘宁吊车公司要认真汲取这起事故教训，举一反三，防止类似事故发生。要按照《安全生产法》等法律法规规定，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定相应的安全管理制度，督促公司各级管理人员按职责全面落实安全生产责任；要明确起重作业等操作岗位的安全职责，严格遵守各项安全操作规程。

2、强化安全生产管理。湘宁吊车公司要制定安全检查、安全技术交底等安全管理制度，强化起重作业等的安全管理，作业前进行安全技术交底，作业过程中加强安全检查巡查工作，及时发现、制止和查处违章作业行为，确保生产安全。

3、强化安全教育培训。湘宁吊车公司要制定安全培训教育制度，强化从业人员的安全教育培训工作，按规定落实对新进人员的安全教育培训，使从业人员熟练掌握安全操作技能，强化安全意识，提高从业人员的自主保安能力。

4、强化落实建设单位、监理单位和施工单位的安全责任。建设单位湘潭产业投资集团要汲取事故教训，依法履行安全生产职责，督促施工单位及分包单位、监理单位依法落实各自的安全生产责任。天津华北监理公司要切实履行好监理安全职责，督促施工单位及分包单位建立健全安全生产责任制，严格遵守安全管理制度和操作规程，强化对各施工单位及分包单位的安全管理；管道安装工程施工单位湘潭市政公司要督促管道吊装分包单位建立健全安全生产责任制，制定安全管理制度，强化作业现场安全管理，严格遵守操作规程，强化对从业人员的安全培训教育，确保安全生产。

湘潭市河东第二污水处理厂“3·26”起重伤害事故调查组

2017年6月6日