2017年4月3日11时35分左右，湘潭市洁宝清洁服务有限公司在清理湘乡市澳泉食品有限公司污水池时发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约346万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》等有关法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，4月4日成立由市安监局局长陈术贤任组长，市安监局、市监察局、市总工会、市公安局、市食药监局和湘乡市人民政府等有关负责同志参加的湘潭市人民政府湘乡市经开区澳泉食品有限公司污水池清理“4·3”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）湘潭市洁宝清洁服务有限公司基本情况

1、单位概况：湘潭市洁宝清洁服务有限公司（以下简称洁宝清洁公司）成立于2012年3月23日，系有限责任公司，位于湘潭市雨湖区昭潭乡许家铺学校1栋1单元，注册资本508万元，法定代表人罗碧；经营范围：吸污车清理化粪池及化油池，高压车疏通管道、污水池清理，房屋外墙清洗及翻新，市政工程维修服务等。公司共有4人：罗碧（法定代表人）负责公司全面工作，罗拥军（罗碧的丈夫）负责具体业务，钟伟林（新聘人员，事故时刚到公司上班3天）担任吸污车司机，周皓（兼职会计）；配备吸污车1台、高压车1台。

吸污车情况:该车于2014年6月13日经购置在湘潭市公安局交通警察支队注册登记：车牌号湘C12875，车辆类型为重型专项作业车，核定载质量8吨，实际载重12吨,使用性质为非营运等。该车购买后不久，公司自行在车头贴上了环卫标识。

经调查，洁宝清洁公司经营范围内的吸污车清理化粪池及化油池，高压车疏通管道、污水池清理等业务，国内目前没有行政许可和从业资质的法律法规规定。

2、安全生产管理情况

经调查，洁宝清洁公司没有安全生产责任制度资料，没有安全管理制度和安全操作规程资料；也没有安全检查、安全培训教育等的记录或资料。

3、吴明桂与洁宝清洁公司的关系

经调查，吴明桂现年35岁，2000年初中毕业后一直从事下水道清淤，经常和洁宝清洁公司等合作承接业务（2016年、2017年合作承揽了湘潭市二中的清淤业务）。发包方需要以公司名义签合同时，吴明桂常使用洁宝清洁公司的名称签订合同，本人在合同上签名，盖上洁宝清洁公司公章，业务项目完成后，按照双方约定分配报酬。

（二）污水池清理发包单位概况

1、单位概况:湘乡市澳泉食品有限公司（以下简称澳泉食品公司）成立于2012年8月，系有限责任公司（自然人投资和控股），位于湘乡市经济开发区振湘路9号，租用8、9、10栋厂房，法定代表人兼总经理贺昆林，注册资本500万元，持有省食品药品监督管理局颁发的《食品生产许可证》（编号：SC1044303810006，有效期至2020年11月30日）；经营范围：糕点、豆制品生产及销售、蔬菜制品、酱腌菜、食用菌制品生产及销售；公司下设行政部、安全生产部、技术部等和一、二、三厂（即豆制品车间、肉制品车间、鱼制品车间），共有员工150余人，其中行政主管林才兼一厂主管，生产厂长兼安全部长李兴君负责公司安全生产工作,专职安全员贺雨，三厂主管潘波涛。

澳泉食品公司污水池由6个污水井串联组成，分两排，每排布置3个，每个污水井设井盖一个，从1号到6号污水井按顺序由连通管连通，污水从1号井流入沉淀后按顺序往后流出沉淀、排出。

2、安全生产管理情况

经调查，澳泉食品公司编制了《安全生产目标管理制度》、《安全教育培训制度》、《危险源监控管理制度》，《事故管理制度》、《特种作业人员制度》等安全管理制度，编写了《食品安全生产突发事故应急救援预案》，2016年进行了消防逃生应急演练；但没有建立健全安全生产责任制，没有落实《安全教育培训制度》和《危险源监控管理制度》等制度，没有新进人员的安全教育培训记录，没有依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局第59号令,以下简称国家安监总局59号令）组织制定本公司有限空间作业安全责任制度、审批制度等安全生产制度及规程，没有辨识污水池清理的危险因素并纳入本单位有限空间或较大危险因素进行管控,也没有编制相应的应急救援预案并演练等；没有进行有限空间作业专项安全培训。

3、污水池清理发包情况：经调查，从2014年开始，总经理贺昆林安排三厂主管潘波涛负责污水池清污事宜；潘波涛联系了从事疏通下水道工作的吴明桂，清理该公司污水池内的淤泥、生产废渣等沉淀物；2014年至2017年4月3日前，吴明桂先后三次与洁宝清洁公司合作，清理澳泉食品公司污水池。

4、污水池清理合同签订情况：经调查，第一、二次口头协议清理费用均为5000元，第三次清理时间为2016年12月31日，吴明桂代表洁宝清洁公司(无法定代表人签名和公司盖章)与澳泉食品公司签订了价格1.6万元的清淤合同。2017年4月3日，吴明桂与洁宝清洁公司第四次合作清理澳泉食品公司的污水池，贺昆林与吴明桂口头约定费用在原来5000元基础上予以优惠。

（三）湖南湘乡经济开发区监管情况

湖南湘乡经济开发区（以下简称湘乡经开区）于2006年7月经国家发改委核准为省级开发区，其管委会下设综合管理部、招商服务部、产业发展部等9个部门和1个办公室；其中产业发展部负责区内企业安全生产、环境保护等工作，部长文综辉，产业发展部下设安监科，负责日常指导与监管企业安全生产工作，科长李军洪。

    2016年4月10日，湘乡经开区管委会调整安委会领导小组成员，易新良（经开区党工委委员、副主任，2016年12月至今任经开区正科级干部）为常务副组长，文综辉为成员之一，李军洪兼任办公室主任;2016年12月付芬萍正式就任经开区党工委书记、管委会主任后，自然更替成为经开区安委会领导小组组长，但因刚到任未正式行文。

经调查，2017年以来，湘乡经开区班子成员安全生产领导责任落实不到位,推动企业安全生产主体责任落实不到位，易新良等3名经开区原班子成员被免去相关职务不再担任班子成员后，该经开区未及时调整班子成员分工；经开区产业发展部对区内企业尤其是澳泉食品公司的安全生产工作监管不到位，对有限空间作业的安全检查和隐患排查不到位，2017年一季度对澳泉食品公司进行了4次安全生产检查，均未排查出该公司在有限空间作业方面存在的安全隐患，该部安监科对澳泉食品公司的监督检查主要是针对生产车间，没有针对有限空间作业进行隐患排查。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年3月30日，潘波涛与吴明桂约定清理澳泉食品公司污水池，随后吴明桂通知了洁宝清洁公司的罗拥军。4月3日8时左右，罗拥军、吴明桂及其临时雇请的陈恩良乘坐钟伟林驾驶的洁宝清洁公司吸污车到达澳泉食品公司。罗拥军、吴明桂与澳泉食品公司总经理贺昆林、生产厂长兼安全部长李兴君先后碰面，贺昆林安排李兴君负责清污工作与验收。8时30分左右，李兴君带领吴明桂、罗拥军、陈恩良和钟伟林4人来到污水池开始作业。他们先将6个污水井的井盖全部掀开，发现1-4号污水井内水位差不多一样高，5号污水井内水位明显低一半；然后把吸污车抽水管插入1号井口抽污水，随后李兴君离开作业现场。约2个多小时后，抽走了两车污水，1号井内污水仍然有很多；接着吴明桂、罗拥军等4人按2、3、4号井的顺序开始抽污水井内的浮渣，并把2号井的浮渣抽走了；约11时左右，李兴君来查看清污情况，对吴明桂说：“这样抽，速度太慢了，今天怕抽不完，为了节省时间，你们可以直接抽5号井内的污水，疏通堵的地方就可以了。”于是吴明桂、罗拥军等人决定先抽5号井口内的污水。11时20分左右，5号井口内的水位降至30厘米左右；这时陈恩良穿上雨裤，搬来一架铝合金楼梯放入5号井口，通过楼梯下到污水井内查看，11时23分左右，陈恩良从池内上来，说：“4、5号污水井之间的连接通道被堵了，但是位置太高，够不着。”于是吴明桂从厂房锅炉房处找来锤子、铁棍、塑料桶等工具交给陈恩良，陈恩良携带工具，第二次下到5号污水井内，站在桶子上去打通4、5号污水井之间的连接通道，罗拥军在井口照看抽水管和梯子。11时30分左右，4、5号污水井的连接通道被打通，大量的废水夹杂着废气从4号污水井冲过来，陈恩良赶忙从桶子上下来，弯腰去捡掉落的手电筒时晕倒在井内；罗拥军对着井口处喊：“老陈！老陈！”。听到喊声，吴明桂马上来到5号井口，罗拥军下井弯腰去拉陈恩良，也晕倒在井内梯子旁，面部朝上浮在水面；吴明桂马上下井去救人，由于井内废气浓烈刺鼻，他马上就上来了，并跑至一厂车间大门附近呼救。

(二)应急救援及善后处理情况

听到呼叫声后，澳泉食品公司的安全员贺雨、安全部长李兴君从一厂车间跑出来，和吴明桂一起赶到现场，在污水池附近的本厂员工唐敬松也跟着跑过来。贺雨发现5号井下有人浮在水面后，立即下井救人，约十几秒后从梯子上栽倒在污水里。李兴君看到贺雨不见人影了，迅速下井救援，很快也从梯子上栽倒在污水里。吴明桂看到李兴君在井内栽倒后，立即（11时32分左右）拨打了110报警电话。接着，吴明桂从吸污车上找到一根绳子绑在腰间，下到井底后发现呼吸困难，很快感觉不行了。井上的人试图用绳子将吴明桂拉上去，但绳子断了，吴明桂屏住呼吸上井后全身无力。见此情况，唐敬松挡住想贸然下井施救的卢灿云，跑回车间找绳索施救，并呼唤车间的员工去救人。听到呼救，在附近工作和准备去吃午饭的十余名澳泉食品公司员工赶到现场，混乱中贺建军下井救援，随即昏倒栽入污水中；约2分钟后卢灿云戴上打湿的口罩，系上绳索，在行政主管林材和其他员工的帮助下下井施救；11时37分左右，员工叶静先后拨打了110、119报警电话；此时，卢灿云两次下井，先后将罗拥军、李兴君救上来，经简单人工呼吸后，罗拥军还有生命体征。11时46分左右，消防官兵赶到，先后将贺建军、贺雨、陈恩良救出，随后，110民警、120救护车赶到，急救医生现场宣布李兴君、贺建军、贺雨、陈恩良四人已死亡，罗拥军被120救护车送往湘乡市二医院抢救。

接到事故报告后，省安监局副局长杨国庆，湘潭市市长谈文胜、常务副市长杨广和市安监局局长兼市安委办主任陈术贤等领导先后赶赴现场指导事故善后处理工作。4月5日，4名死者事故赔偿到位。经住院治疗，4月14日伤者罗拥军身体康复出院。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

1、违章作业。洁宝清洁公司的罗拥军和合作伙伴吴明桂没有按照“先通风、再检测、后作业”有限空间作业原则，安排陈恩良进入5号污水井内清污作业；作业时没有配备检测仪器和防毒面罩、安全绳索等防护用品,违章组织清污作业。当打通4号井和5号井连接通道后，4号井污水汇入和冲击作用，使5号污水井中的硫化氢气体浓度急剧增加时，陈恩良没有及时撤离作业现场，中毒窒息后溺水死亡。

2、没有采取有效的应急救援措施，是事故扩大的原因。当发现陈恩良中毒晕倒后，吴明桂、罗拥军等人对5号井内没有加强通风保障，在自身没有做好安全防护的情况下，进入污水井施救，并呼叫人员盲目组织救援，造成3死1伤，使事故扩大。

（二）间接原因

1、洁宝清洁公司安全生产主体责任不落实。一是安全责任落实不到位：公司没有建立安全生产责任制和安全管理制度，没有按照国家安监总局59号令的规定，制定有限空间作业安全生产制度及作业规程；没有制定清污作业方案,编制应急救援预案并演练，没有配备相关的呼吸器、防毒面罩、安全绳索等应急装备和器材，没有保证安全生产所必需的资金投入。二是安全管理不到位：事故当天吴明桂、罗拥军没有按照有限空间作业安全管理规定，进行污水池的清污作业和事故救援，现场安全管理不到位。三是安全教育培训不到位：公司没有按照安全法律法规规定，对从业人员进行安全培训教育和专项安全培训，从业人员对污水池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的安全知识及应急救援知识。

2、澳泉食品公司对污水池清理作业的安全主体责任落实不到位。一是安全责任落实不到位：公司没有建立健全安全生产责任制，没有按照国家安监总局59号令的规定，组织制定有限空间作业安全生产制度及规程，进行有限空间辨识，制定污水池清理作业方案和应急救援预案并演练，没有配备相关的呼吸器、防毒面罩等应急装备和器材,没有保证安全生产投入的有效实施；没有审核污水池清理作业承包方洁宝清洁公司的安全生产条件，没有与承包方签订正式合同及安全生产管理协议。二是对外包的污水池清理业务安全管理不到位：没有按照国家安监总局59号令有关规定，落实有限空间作业审批制度；没有辨识污水池清理的危险因素，审核审批作业方案；没有在污水池清理作业场所设置安全警示标志，检查安全防护措施等，统一、协调管理不到位。三是安全教育培训不到位：公司没有按照安全法律法规等规定，对从业人员进行安全培训教育和有限空间作业专项安全培训，从业人员对污水池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的应急救援知识。

3、湘乡经开区班子成员安全生产领导责任落实不到位,推动企业安全生产主体责任落实不到位，经开区产业发展部对区内企业澳泉食品公司的安全生产工作监管不到位，对污水池清理等有限空间作业的安全检查和隐患排查不到位。

（三）事故性质

经调查认定，湘乡市经开区澳泉食品有限公司污水池清理“4·3”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）免予追究责任的人员

李兴君，男，澳泉食品公司生产厂长兼安全部长。李兴君没有按照国家安监总局59号令的规定，组织拟定有限空间作业安全生产制度及规程，进行有限空间辨识，拟定污水池清理作业方案；对外包的污水池清理业务，没有审核承包方洁宝清洁公司的安全生产条件和污水池清理作业方案；事故当天，没有按照有限空间作业有关安全管理规定，在污水池清理作业场所设置安全警示标志，检查安全防护措施等，没有正确组织应急救援，对这次事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

1、吴明桂，男，洁宝清洁公司合作伙伴，事故当天没有配备防毒面罩、安全绳索等防护用品,违章组织指挥清污作业和应急救援，对这次事故应负直接责任，因涉嫌重大责任事故罪，湘乡市公安局已立案查处，2017年4月4日对其刑事拘留，5月4日对其取保候审。

2、罗碧，女，洁宝清洁公司法定代表人，没有在公司建立安全生产责任制和安全管理制度，没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；没有按照国家安监总局59号令，制定有限空间作业安全生产制度及规程，没有配备相关的呼吸器、防毒面罩、安全绳索等应急装备和器材；没有保证安全生产所必需的资金投入，违反《安全生产法》第十八条的有关规定，对本次事故应负主要负责人责任，因涉嫌重大责任事故罪，湘乡市公安局已立案查处，2017年4月4日对其刑事拘留，5月4日对其取保候审。

3、贺昆林，男，澳泉食品公司法定代表人，没有在公司建立健全安全生产责任制，没有按照国家安监总局59号令的规定，组织制定有限空间作业安全责任制度、审批制度等安全生产制度及规程，进行有限空间辨识，制定污水池清理作业等应急救援预案并演练；没有配备相关的呼吸器、防毒面罩等应急装备和器材，没有进行有限空间作业专项安全培训,没有保证安全生产投入的有效实施；事故当天，没有审批污水池清理作业方案，督促、检查污水池清理作业安全管理工作不到位，违反《安全生产法》第十八条的有关规定，对这次事故应负主要负责人责任，因涉嫌重大责任事故罪，湘乡市公安局已立案查处，2017年4月4日对其刑事拘留，5月4日对其取保候审。

（三）建议追究责任人员

1、罗拥军，男，洁宝清洁公司工作人员，事故当天与合作伙伴吴明桂合作，没有配备防毒面罩、安全绳索等防护用品,违章清污作业，对这次事故负有重要责任，建议由洁宝清洁公司依据公司有关规定对其进行处理。

2、李军洪，男，中共党员，湘乡经开区产业发展部安监科科长。李军洪任职期间，对有限空间作业安全检查和隐患排查不到位，2017年一季度对澳泉食品公司进行4次安全生产检查，均未排查出澳泉食品公司存在有限空间作业的安全隐患，对澳泉食品公司的安全生产工作监管不到位，对这次事故应负主要领导责任，事故发生后已被免职，建议对其给予党内严重警告处分。

3、文综辉，男，中共党员，湘乡经开区产业发展部部长。文综辉任职期间，推动企业安全生产主体责任落实不到位，对有限空间作业的安全检查和隐患排查不到位，2017年一季度对澳泉食品公司进行4次安全生产检查，均未排查出澳泉食品公司存在有限空间作业的安全隐患，对澳泉食品公司的安全生产工作监管不到位，对这次事故应负主要领导责任，事故发生后已被免职，建议给予行政降级处分。

4、易新良,男，中共党员，2016年12月至今任湘乡经开区正科级干部，负责经开区安全生产工作。作为经开区领导产业发展部以及安全生产工作的指定负责人（工作联系澳泉食品公司），易新良推动企业安全生产主体责任落实不到位，对有限空间作业的安全检查和隐患排查督促不到位，对澳泉食品公司的安全生产工作监管不到位，对这次事故应负重要领导责任，建议给予行政记过处分。

5、付芬萍,女，中共党员，2016年12月至今担任湘乡经开区党工委书记、管委会主任，主持经开区全面工作。作为经开区安全生产工作的第一责任人，易新良等3名经开区原班子成员被免去相关职务不再担任班子成员后，付芬萍对经开区班子成员分工调整不及时，安全生产责任落实不到位，对这次事故应负领导责任，建议给予行政警告处分。

（四）相关行政处罚及问责建议

1、洁宝清洁公司没有建立安全生产责任制和安全管理制度，没有按照国家安监总局59号令，制定有限空间作业安全生产制度及规程，没有对从业人员进行安全培训教育及应急专项安全培训，对此次事故发生负有责任。建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定对其进行行政处罚。

2、澳泉食品公司没有建立健全安全生产责任制，没有按照国家安监总局59号令，制定有限空间作业安全生产制度及规程，没有审核污水池清理作业承包单位洁宝清洁公司的安全生产条件，没有与洁宝清洁公司签订正式合同及安全生产管理协议；对外包的清理污水池业务，没有按照有限空间作业有关安全管理规定，落实作业审批制度等，统一、协调安全管理不到位，对此次事故发生负有责任。建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定对其进行行政处罚。

3、责成湘乡市人民政府向湘潭市人民政府作出书面检讨。

五、事故防范措施建议

为了强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，深刻吸取本次事故教训，防止类似事故，特提出如下防范措施建议：

1、坚守不可逾越的安全意识红线，落实“生命高于一切”的理念。湘乡市委、市政府要认真贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，充分认清当前安全生产形势，紧绷安全生产这根弦，坚守不可逾越的安全意识红线，真正把“生命高于一切”的理念落到实处。各级各部门要全面落实《安全生产法》、《职业病防治法》等安全生产法律法规，坚持党政同责失职追责，坚决落实安全生产责任制，切实做到党政同责、一岗双责、失职追责，以有效的措施坚决防范和遏制较大及以上事故的发生。

2、强化有限空间作业的监管力度。一是湘乡经开区等湘乡市各级各部门要按照《安全生产法》、《职业病防治法》及国家安监总局59号令等安全生产法律、法规的规定，深入开展有限空间作业专项整治，全面排查地上地下有限空间作业的底数，要建立企业有限空间作业台账，严格整治标准，真正做到“先通风、再检测、后作业”，坚决防止走过场、搞形式，严防有限空间作业再次发生事故。二是湘乡市、园区和乡镇要形成联动，按照分级负责和谁主管、谁负责的原则，推动所管行业领域企业全面做实大排查、大管控、大整治行动，坚决落实“一单五制”式管理，杜绝较大及以上事故发生。

   3、洁宝清洁公司要切实落实安全生产主体责任。一是强化落实安全责任,洁宝清洁公司要深刻吸取这次事故教训，依照安全生产法律法规，建立、健全安全生产责任制，制定有限空间作业等安全生产管理制度及规程；编制应急救援预案并演练，配备相关的应急装备和器材，保证安全生产所必需的资金投入。二是强化安全管理,要按照有限空间作业等安全管理规定和“先通风、再检测、后作业”的作业原则，进行有限空间作业及事故应急救援，强化现场安全管理,实现生产安全。三是强化安全教育培训,要强化对从业人员安全教育培训及应急专项安全培训，使从业人员掌握有限空间作业等必要的安全知识及应急救援知识，增强自我保安能力。

4、澳泉食品公司要切实落实污水池清理作业的安全主体责任。一是强化落实安全责任，要深刻吸取这次事故教训，依照安全生产法律法规，建立、健全安全生产责任制，组织制定有限空间作业安全生产制度及规程，强化有限空间辨识及台账管理，制定有限空间作业方案和应急救援预案并演练，要配备相关的呼吸器、防毒面罩等应急装备和器材，保证安全生产投入的有效实施；要审核污水池清理作业等有限空间作业承包方的资质或安全生产条件，与承包方签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中明确各自的安全生产职责。二是强化对外包的污水池清理等有限空间作业的安全管理，要按照国家安监总局59号令有关规定，落实有限空间作业审批制度,辨识危险因素，审核审批作业方案；在污水池清理等有限空间作业场所设置安全警示标志，检查安全防护措施等，强化统一、协调的安全管理，确保安全生产。三是强化安全教育培训及有限空间作业专项安全培训，使从业人员掌握有限空间作业必要的安全知识及应急救援知识，增强事故防范能力。

湘潭市人民政府湘乡市经开区澳泉食品有限公司

污水池清理“4·3” 较大中毒和窒息事故调查组

                          2017年7月5日