2017年8月20日凌晨1时左右，湘潭碱业有限公司造气车间静电除焦塔防爆膜（爆破片）爆裂，发生一起煤气中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失103.83万元。

按照《湖南省安全生产监督管理局关于湘潭碱业有限公司生产安全事故有关情况的通报》（湘安监通报﹝2017﹞13号）中提级事故调查的要求，根据《安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会和湘乡市政府为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）基本情况

湘潭碱业有限公司（以下简称湘潭碱业公司）位于湘乡市昆仑桥办事处南津路88号，于1958年建厂，1997年成立公司；2007年5月被四川开元集团全资收购，2009年11月由四川久大集团有限公司进行资产重组；公司法定代表人伍刚，总经理唐毅，公司设副总经理5名，分别分管生产、供应、销售、财务、管理；下设办公室、计划财务部、企业管理部、生产技术部、安全环保部、采购供应部、运输销售部7个部门和造气、合成氨、纯碱、机修、原料等9个车间，现有员工550人。公司拥有年产合成氨12万吨，纯碱40万吨，氯化铵44万吨生产装置各一套。

（二）公司及人员证照情况

该公司取得了湘乡市食品药品工商质量监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91430381190018323G，登记日期2017年4月19日，注册资本470万元，经营范围：氨（液化的，含氨＞50%）、硫磺生产、销售；碳酸铵、肥料用氯化铵、硫酸铵化肥生产、销售；化工机械制造、销售；化工产品销售。营业期限为长期；取得了湖南省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，编号（湘）WH安许证字[2015]H3-0040，许可范围为危险化学品生产，有效期:2015年7月10日至2018年7月9日；公司于2010年5月取得了二级安全标准化达标证书，2013年通过了湖南省职业安全健康协会二级标准化的复审；2016年发生了安全事故，没有再申请复审。公司法定代表人伍刚、总经理唐毅、副总经理彭建强取得了危险化学品生产的主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格证》，安环部部长扶志强取得了注册安全工程师执业资格证，造气车间安全员周小阳取得了危险化学品经营类管理人员《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

（三）安全生产管理情况

湘潭碱业公司成立了安全生产管理委员会，设主任1名，由总经理唐毅担任；常务副主任1名，由分管生产安全的副总经理彭建强担任；副主任5名，由4名副总经理及工会主席担任；成员20名，由公司中层干部担任。建立了三级安全网络，各车间、部门成立安全生产领导小组，由车间、部门负责人任组长，各班组长任成员，实行公司、车间、班组三级管理，厂级由安环部及相关技术部门组成，负责组织专项检查、定期检查；各车间负责本车间的日常巡查及安全隐患排查；班组负责执行值班巡查及交接班检查。在检查中发现的一般隐患上报班组长及车间负责人，由车间安排整改，整改不了的隐患逐级上报，由公司安排整改。

公司制定了安全生产责任制，明确了各自的安全生产职责，各部门及车间均签订了安全生产目标责任书，制定了安全隐患排查整改制度、安全风险分级管控制度、安全生产奖励考核办法等41项安全管理制度，制定了造气工艺操作、半水煤气脱硫工艺操作等规程。落实了每月一次的全厂安全生产大检查，出具了《安全大检查表》、《安全大检查签到表》、《隐患排查治理台账》，进行了三级教育培训及考试，开展了职业病预防和急救应急演练、压缩机岗位某段超压安全阀起跳应急演练、污水配电室突发事故应急演练。但公司未制定静电除焦塔检维修制度，未按照国家标准《爆破片安全装置》（GB567-2012）制定防爆膜的维护或更换制度，未制定静电除焦塔煤气泄露及防爆孔爆裂的应急措施，造气车间安全日巡查登记本没有每天登记巡查记录。

（四）事故设施的情况

造成事故的生产装置是造气车间的静电除焦塔，塔高13.75米，直径5.22米，设计压力0.05Mpa,工作压力≤0.03 Mpa，工作温度≤60℃，工作介质为半水煤气，处理气量为5400-6800m3/h，工业流程为半水煤气由气柜流入冷却塔再流入静电除焦塔后流入罗茨风机。静电除焦塔设防爆孔2个，分别位于塔上端10.13米处和下端1.3米处，爆破方向均呈水平方向，造成此次事故的是位于上端的防爆孔，该防爆孔直径为500mm，防爆膜为造气车间自行购买铝板制作（违反国家标准《爆破片安全装置》（GB567-2012）中基本要求、应用、安装等相关规定），厚度1mm。静电除焦塔西南面为中心化验室所在楼房，塔壁距离此楼4.5米；发生事故的房间位于中心化验室二楼，距离塔壁17米。至事故发生时，静电除焦塔附近和中心化验室均未安装煤气报警装置。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援过程

2017年8月19日23时50分左右，湘潭碱业公司造气车间脱硫岗位早班人员罗毅、李晓辉、张伟科3人接班，中心化验室分析员黄锐到化验室二楼值班。接班后罗毅、张伟科对造气车间静电除焦塔区域进行了巡查，没有发现异常。8月20日凌晨1时左右，造气车间静电除焦塔处传出爆炸声，塔顶上方出现明火，有煤气泄漏；造气车间主任彭武林当即组织采取停车措施，并报告公司值班副总经理彭建强，彭建强赶到现场后组织进行人员疏散，造气车间安全员周小阳发现其妻黄锐未从中心化验室撤出，随即冲向化验室二楼，将昏迷的黄锐抱出化验室，马上拨打了120并进行心肺复苏，1时20分左右，伤者黄锐被送入市人民医院，1时50分左右，黄锐经抢救无效死亡。2时30分左右，湘潭碱业公司向湘乡市安监局报告了事故情况。

接到事故报告后，湘乡市安监局迅速向湘潭市安监局、湘乡市人民政府进行了报告，并通知相关部门进行了现场勘查和善后处理。

（二）善后处理情况

8月28日，湘潭碱业公司与死者家属签订了调解协议书，共计赔偿死者家属99.8万元。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

造气车间自制的静电除焦塔防爆膜（爆破片）被腐蚀破裂，发生爆破，造成煤气泄漏至静电除焦塔旁中心化验室，中心化验室（距离静电除焦塔约17米）内值班人员黄锐煤气中毒窒息死亡。

（二）间接原因

1、安全管理不到位。一是安全设备管理不到位：湘潭碱业公司造气车间、生产技术部等设备安全管理人员没有熟悉、掌握静电除焦塔设备设施工作使用性能，没有按照国家标准《爆破片安全装置》（GB567-2012）对静电除焦塔的安全设施设备（防爆膜）进行安全使用管理，按要求进行经常性维护、保养等，保证其正常使用。二是风险辨识不到位：公司没有对静电除焦塔爆破孔（呈水平方向设置）防爆膜爆破后，发生煤气泄漏的安全风险进行辨识，没有制定相应措施。

2、安全生产责任落实不到位。一是岗位安全职责没有落实：湘潭碱业公司各级安全生产管理人员没有了解、熟悉与本岗位生产环节和设备有关的国家标准或行业标准；二是安全检查、隐患排查不彻底：湘潭碱业公司安全生产管理人员在多次安全检查、隐患排查中，均没有排查出静电除焦塔防爆膜的制造、使用、维修等不符合国家标准的安全隐患。

3、安全教育培训不到位。湘潭碱业公司安全生产管理人员没有要求对本公司静电除焦塔防爆膜的制造、安装、使用、维护按照国家标准（GB567-2012）组织实施，缺乏安全常识。

（三）事故的性质

经调查认定，这是一起安全生产责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议追究责任的人员

1、彭武林，男，湘潭碱业公司造气车间主任，车间安全生产第一责任人。彭武林没有要求本车间按照国家标准（GB567-2012）对静电除焦塔的防爆膜进行安全使用管理，进行经常性维护、保养等，车间自行制作和使用不符合国家标准的爆破片（防爆膜）；没有辨识静电除焦塔爆破孔防爆膜爆破后，发生煤气泄漏的安全风险，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要责任，建议由湘潭碱业公司撤销其车间主任职务，并按照公司有关规定对其进行经济处罚。

2、孙彤颖，男，湘潭碱业公司生产技术部设备副部长，不熟悉爆破片的国家标准（GB567-2012），没有制止造气车间制作不符合国家标准的爆破片（防爆膜），没有督促车间对防爆膜等安全设施按照国家标准进行安全使用管理，进行经常性维护、保养等，保证其正常使用，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭碱业公司撤销其设备副部长职务，并按照公司有关规定对其进行经济处罚。

3、谭友志，男，湘潭碱业公司生产技术部部长，对公司设备安全管理工作指导、督促不到位，造气车间自制不符合国家标准（GB567-2012）的爆破片等，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭碱业公司撤销其生产技术部部长职务，并按照公司有关规定对其进行经济处罚。

4、扶志强，男，湘潭碱业公司安环部部长，没有督促造气车间按照国家标准（GB567-2012）对静电除焦塔的防爆膜进行安全使用管理，没有辨识静电除焦塔爆破孔防爆膜爆破发生煤气泄漏的安全风险，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭碱业公司按照公司有关规定对其进行经济处罚。

5、彭建强，男，湘潭碱业公司分管安全副总经理，对公司设备安全管理工作督促、检查不到位，对静电除焦塔防爆膜爆破发生煤气泄漏的安全风险辨识不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭碱业公司按照公司有关规定对其进行经济处罚。

（二）相关行政处罚建议

1、湘潭碱业公司没有按照国家标准（GB567-2012）对静电除焦塔的安全设施设备（防爆膜）进行安全使用管理，按要求进行经常性维护、保养等，保证其正常使用，安全设备管理不到位，对静电除焦塔防爆膜爆破发生煤气泄漏的安全风险管控不到位，违反了《安全生产法》第三十三条的有关规定，是事故的责任单位，建议由湘乡市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2、唐毅，男，湘潭碱业公司总经理，对公司设备安全管理等安全生产工作督促、检查不到位，对静电除焦塔防爆膜爆破发生煤气泄漏的安全风险辨识不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对这起事故应负主要负责人责任，建议由湘乡市安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

（三）其他处理建议

根据《关于建立企业安全生产不良信用记录制度和诚信“黑名单“制度的通知》（潭安发〔2015〕12号）规定，将湘潭碱业公司纳入安全生产黑名单。

湘潭碱业公司在收到湘潭市政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市政府办公室，并抄送湘潭市安委办、湘乡市政府办公室及安委办。

五、事故防范措施建议

1、强化安全管理。湘潭碱业公司要深刻吸取这次事故教训，举一反三，防止类似事故发生。要切实强化安全管理，严格督促设备安全管理人员全面掌握设备设施的生产使用性能及相关生产工艺流程，严格按照有关国家标准或行业标准进行安全设施设备安全使用管理，进行经常性维护、保养，要深入开展隐患排查，强化风险管控，重点排查涉及有毒、有害气体泄漏等重点设备和部位，加强风险辨识与管理，采取设置报警装置、保证安全距离等有效措施，确保生产安全。

2、强化落实安全生产责任。湘潭碱业公司各级安全生产管理人员要确实履行好各自的安全生产职责，全面熟悉和掌握与本职岗位有关的国家标准或行业标准，严格落实标准的同时切实提升安全管理水平；在进行安全检查和隐患排查时，要坚持以危化行业的有关国标或行业标准对照检查，及时发现生产环节及设施设备不符合相应标准等安全隐患，并及时整改消除，实现生产安全。

3、强化安全培训教育。湘潭碱业公司要强化安全生产管理人员的安全培训教育和专业技术的培训，组织并督促安全生产管理人员认真学习安全生产法律、法规，掌握相关国家及行业标准，进一步强化全员安全生产意识和岗位危害因素辨识能力，使从业人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

4、湘乡市人民政府及其负有安全监管职责的部门要依法切实落实属地安全监管责任，强化事故隐患的“一单五制”管理，防止各类事故。

湘潭碱业有限公司“8.20”中毒和窒息事故调查组