2017年8月23日9时52分左右，天津博斯特膜装饰工程有限公司在原湖南南天化工厂（湖南南天实业股份有限公司）西厂区污染土地治理修复项目进行预处理车间膜结构大棚安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失96万余元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会、市国资委、市住建局和昭山示范区安监局为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）建设单位概况及工程项目概况

1、建设单位概况:湘潭产业投资发展集团有限公司（以下简称湘潭产业投）成立于2012年5月，系有限责任公司（国有独资），位于湘潭市岳塘区吉安路77号，法定代表人郑昭；集团下辖湘潭市经济建设投资公司（以下简称湘潭经建投）、湘潭环境水务投资有限公司等6家全资子公司；湘潭经建投主要负责管理市政府投融资的建设项目，下设项目前期部、工程管理部、财务部等5部门及下属公司等，公司工程管理部部长张勇兼湘潭产业投南天污染治理项目部经理，负责原湖南南天化工厂西厂区污染土地治理修复项目（以下简称南天西厂区污染治理项目）的全面管理工作，项目现场代表欧阳耀武，负责该项目现场安全生产管理工作。

2、工程项目概况：经调查，南天西厂区污染治理项目是湘潭市重点环保项目，分别于2013年2月、3月由市环保局审批和市发改委批复立项。该项目土壤修复工程量面积7.6万余平方米，计划治理土方量19万余方，治理地下水16万余方，投资1.5亿余元，项目建设周期计划为2017年3月28日至2018年6月。至事故发生前，南天西厂区污染治理项目进行了污水设备搭建、办公区域布置等准备工作及预处理车间（膜结构大棚）搭建工作，预处理车间完成了混凝土基础工程，初步完成了钢结构搭建，进行部分铺膜工作。项目经公开招标后，中标施工总包单位为北京建工环境修复股份有限公司（以下简称北京建工修复公司），项目中标监理单位为湖南和天工程项目管理有限公司（以下简称和天监理公司）。

3、工程项目合同签订情况：经调查，2017年5月15日，湘潭产业投与和天监理公司就南天西厂区污染治理项目工程签订了《建设工程监理合同》（以下简称《监理合同》），监理范围：项目厂区污染土地治理修复施工全过程，监理报酬64万余元。2017年6月30日，湘潭产业投（发包人）与北京建工修复公司（承包人）签订《南天化工厂（湖南南天实业股份有限公司）西厂区污染土地治理修复施工总承包项目施工总承包合同》（以下简称《施工总承包合同》），合同价格为1.5亿余元（由污染土治理、清洁土方覆盖、地面地下污染水处理及临时设施施工等分项工程量构成）；《施工总承包合同》由合同协议书、通用合同条款、专用合同条款等部分构成，附件3为安全生产合同，约定了双方的安全生产职责。

（二）施工总包单位概况及分包施工合同签订情况

1、施工总包单位概况:北京建工修复公司成立于2007年11月,系其他股份有限公司（非上市），位于北京市朝阳区京顺东街6号院2号楼，法定代表人戴彬彬，注册资金9600万元，具有环保工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包叁级等资质（证书编号D211057126）；《安全生产许可证》〔编号：（京）JZ安许证字[2016]010339-01〕有效期至2019年12月30日。经调查，2017年5月30日，北京建工修复公司下达委托书，任命王玉刚为南天化工厂西厂区污染土地治理修复总承包项目经理，随后组织人员成立项目部（以下统称南天化工污染治理总包项目部），其中，项目生产经理兼施工员陈妙石，安全经理顾相涛〔证书编号：京建安C（2004）0025837〕，专职安全员唐永亮〔证书编号：京建安C（2016）0221950〕。7月15日项目正式开始施工。

2、南天化工污染治理总包项目安全管理情况

经调查，该项目建立了安全生产责任制，制定了总分包管理制度，要求及时对施工人员进行安全教育和安全交底，并监督班前安全教育，对分包单位资质进行了审核，每周定期进行一次安全生产检查，对检查出的安全隐患限时整改；但项目部没有查验膜结构大棚运输安拆分包单位高处作业人员特种作业操作证，对该分包单位不按施工方案或安全要求进行高处作业等违章作业行为查处不到位。

3、膜结构大棚运输安拆分包合同签订情况：2017年8月5日，北京建工修复公司（甲方）与天津博斯特膜装饰工程有限公司（乙方，以下简称天津博斯特公司）签订《膜结构大棚运输安拆施工合同》（以下简称《膜大棚运输安拆合同》），将位于大连的膜结构车间，拆除运输至湘潭项目并安装调试的工程分包给乙方。《膜大棚运输安拆合同》由工程概况、工程价款、双方的权利义务、工程验收等21条内容及6个附件构成；约定合同总价为92.9万余元；其中，附件一为《施工现场安全生产管理协议书》，约定了甲乙双方的安全生产管理责任。

（三）膜结构大棚运输安拆工程分包单位基本情况

1、单位概况：天津博斯特公司成立于2010年12月20日，系有限责任公司，位于天津市南开区王顶缇凤园里8-3-501-504，注册资本3000万元，法定代表人赵国庆，总经理兰福全，公司具有钢结构工程专业承包三级（证书编号D212016961）等资质；《安全生产许可证》〔编号：（津）JZ安许证字[2015]ZS0004647〕有效期至2018年6月9日，经营范围：空间膜结构工程、钢结构工程及设计、建筑装饰等；公司设有办公室、工程部、业务部等部门，共有员工约50人。经调查，2017年7月25日，天津博斯特公司派驻人员至南天化工污染治理项目，其中，项目经理由总经理兰福全兼任，项目安全员王春青（证书编号：津建安C（2015）0041278），施工负责人（施工员）范英杰（证书编号：JZ1401007676）。

2、安全生产管理情况

经调查，该公司建立了安全生产责任制，制定了安全教育培训、安全交底、安全检查和安全生产奖惩等安全管理制度和安全操作规程,并结合施工项目的特点及施工情况，制定安全生产管理办法；但公司及南天化工厂西厂区项目没有如实记录从业人员安全生产教育和培训情况并建立档案，项目新进场人员陈静和孙冰没有按照公司制度规定经三级安全教育培训即上岗高处作业，且2人均没有取得高处作业特种操作证。项目部对不按要求系挂安全带进行高处作业等违章作业行为没有进行查处。

3、膜结构大棚安装施工组织情况

经调查，2017年6月27日，天津博斯特公司将编制的《南天化工厂（湖南南天实业股份有限公司）西厂区污染土地治理修复施工总承包项目车间1运输、安装、拆除施工安拆方案》（以下简称《安拆方案》）上报总包方及土建监理部审核并通过；与项目发包单位确定合同后，该公司即安排3名施工管理人员和9名施工作业人员于7月25日开始进场，进行前期土建工作，8月2日开始土建基础施工，8月7日开始钢结构预处理车间施工；陈静和孙冰2人于2017年8月16日到达南天化工污染治理项目工地，17日起即参与施工作业，8月20日开始车间膜安装工作，计划8月底安装完毕。《安拆方案》对膜安装施工等高处作业有如下安全要求：1、（第七部分第8.9条）施工现场搭设的膜安装平台、登高脚手架及安全防护栏杆应保证安全牢靠，无事故隐患；2、（第十二部分第20条）没有安全防护设施，禁止在屋面的支撑和未固定的构件上行走或作业等。但天津博斯特公司在膜安装实际施工过程中（包括事故当天），未搭设膜安装平台、登高脚手架及安全防护栏杆，而是采取在钢结构车间顶棚钢梁上设置生命绳、作业人员穿戴安全带的施工方式，施工安全防护措施与方案不符合。

（四）监理单位基本情况

和天监理公司成立于1992年11月，系有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），位于长沙市雨花区劳动东路208号华菱新城地标大厦14层，具有住建部颁发的《工程监理综合资质》（证书编号：E143002132-8/2，有效期至2019年7月30日）等资质，法定代表人罗定。2017年5月15日，该公司成立南天化工厂（湖南南天实业股份有限公司）西厂区污染土地治理修复工程项目监理部（以下简称南天化工污染治理项目监理部），由3名监理人员组成，总监理工程师罗希（注册监理工程师编号：43007234），土建专监杨黎（监理工程师证号：XS12-S0466），现场监理员付吉祥（监理员证号：XY16-S0389）。

经调查，该监理部编制了本工程项目的《监理规划》、《安全监理实施细则》和《旁站监理方案》等，审核同意了总包单位上报的《安拆方案》。8月21日，监理人员在项目工地巡视检查中，发现预处理车间准备开始膜吊装时，指出膜安装前应搭设安装平台及登高脚手架等安全防护措施问题，签发了《监理工作联系单》，但没有及时下达到施工单位；8月23日事故当天，监理人员对项目工地巡视检查过程中，没有对预处理车间厂棚膜安装施工进行旁站监理，没有及时发现膜安装施工单位没有按照施工方案施工和作业人员违章进行高处作业的行为。

（五）建设单位对项目安全监管情况

经调查，湘潭产业投南天污染治理项目部制定了《南天项目部安全生产制度》、《监理管理办法》、《施工单位管理办法》等规章制度，定期组织了工程例会，布置安全生产工作，定期组织监理、施工单位进行现场安全工作检查并有安全检查记录等；但没有严格督促项目监理单位落实安全责任，对本项目预处理车间厂棚搭设施工安全监督不到位。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援过程

8月23日7时30分左右，天津博斯特膜公司南天化工污染治理项目施工负责人范英杰、安全员王春青和王欢欢、陈静、孙冰进入预处理车间安装工地上班。范英杰安排陈静、孙冰2人上到钢结构车间顶棚钢梁（距地面高约9米），摊铺顶棚膜，王欢欢在地面辅助，负责递送材料、工具，并用牵引小车张拉顶棚膜；范英杰本人负责监护，王春青负责现场安全管理。当天计划摊铺7片膜。9时52分左右，孙冰安装完第2片膜顶棚位置的工装夹板后，从钢架梁上往回移动时，没有挂扣安全带挂钩，身体失衡，从顶棚钢梁上坠落至地面，头部流血。在现场的范英杰、陈静等人马上来到孙冰身边，察看孙冰伤势，并马上拨打“120”急救电话；北京建工修复公司项目部的安全经理顾相涛等人听到消息后，马上赶到了事故现场；10时20分左右，120救护车赶到，范英杰和陈静随同救护车将伤者孙冰送往湘潭市三医院急救。11时左右，北京建工修复公司项目经理王玉刚等赶往医院，11时35分左右，孙冰经抢救无效死亡。

（二）善后处理

事故发生以后，天津博斯特公司总经理兰福全、北京建工修复公司副总经理牛强、湘潭产业投总经理武强、副总经理谢晋根等相继赶往事故现场了解事故情况和处理善后。市安监局接到事故报告后马上派人于16时30分对事故现场进行了勘查。

8月24日，天津博斯特公司对死者的事故赔偿金96万余元赔付到位，事故善后处理工作结束。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

违章作业。孙冰没有高处作业特种操作证，事故当天在预处理车间顶棚钢架梁上（距地面高约9米）安装完第2片顶棚膜的工装夹板后，从钢架梁上往回移动时，没有挂扣安全带挂钩，身体失衡，从顶棚钢梁上坠落至地面，受重伤死亡。

（二）间接原因

1、天津博斯特公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全管理不到位：事故当天，预处理车间膜安装高空作业时，项目施工负责人和专职安全员没有及时发现孙冰没有挂扣安全带挂钩的违章行为，现场安全管理不到位；公司对高处作业人员安全资格管理不到位，膜安装高处作业人员无证上岗，公司及项目部对高处作业不按要求系挂安全带等违章作业行为没有进行查处。二是安全责任落实不到位：公司及项目负责人没有严格检查、督促项目安全施工管理工作；项目施工负责人和专职安全员没有按照《安拆方案》中搭设膜安装平台、登高脚手架等要求，组织实施膜安装施工；项目安全管理人员对高处作业人员安全资格和违章作业行为管理不到位。三是安全培训教育不到位：公司没有督促项目部按照安全教育培训制度规定，对新进场人员进行安全培训教育，从业人员缺乏必要的安全知识。

2、总包单位北京建工修复公司安全责任落实不到位。一是公司项目部没有查验天津博斯特公司高处作业人员特种作业操作证，对该分包单位不按施工方案或安全要求进行高处作业等违章作业行为查处不到位；二是事故当天安全检查不到位，没有及时发现膜安装高处作业人员违章作业行为。

3、监理公司监理安全责任履行不到位：一是和天监理公司监理部人员在事故前2天发现预处理车间厂棚膜安装开始时没有按照施工方案进行施工准备，没有及时将《监理工作联系单》下达施工单位，督促施工单位落实施工方案；二是监理部人员没有查验预处理车间厂棚搭设高处作业人员特种作业操作证，事故当天对项目工地巡视检查不到位，没有对预处理车间厂棚膜安装进行旁站，没有及时发现施工单位没有按照施工方案施工和作业人员违章进行高处作业的行为。

4、项目建设单位安全监督不到位。建设单位湘潭产业投项目管理人员安全责任落实不到位，没有严格督促项目参建单位落实本单位安全责任。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

孙冰，男，天津博斯特公司南天化工污染治理项目钢结构车间高空膜安装临时工。孙冰没有高处作业特种操作证，事故当天在预处理车间顶棚钢架梁上（距地面高约9米）进行膜安装施工作业时，没有挂扣安全带挂钩，违章作业，不慎从顶棚钢梁上坠落至地面死亡。孙冰对这起事故应负责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1、范英杰，男，天津博斯特公司南天化工污染治理项目施工员，负责施工安全技术交底、现场施工管理等工作。范英杰没有要求预处理车间膜安装高处作业人员持证上岗，没有按照《安拆方案》中搭设膜安装平台、登高脚手架等要求，组织实施膜安装施工；事故当天膜安装高空作业时，没有及时发现孙冰没有挂扣安全带挂钩的违章作业行为，现场安全管理不到位，范英杰对这起事故应负主要责任，建议由天津博斯特公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

2、王春青，男，天津博斯特公司南天化工污染治理项目专职安全员，负责项目安全教育培训、安全检查等安全管理工作。王春青没有要求预处理车间膜安装高处作业人员持证上岗，没有按照公司安全教育制度规定，组织新进场人员安全培训教育；没有按照《安拆方案》中搭设膜安装平台、登高脚手架等要求，检查膜安装施工，对高处作业不按要求系挂安全带等违章作业行为查处不到位；事故当天没有及时发现孙冰没有挂扣安全带挂钩的违章作业行为，王春青对这起事故应负重要责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由天津博斯特公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

3、唐永亮，男，北京建工修复公司南天化工污染治理总包项目部专职安全员,负责项目安全技术交底、安全检查等工作。唐永亮对天津博斯特公司不按施工方案或安全要求进行高处作业等违章作业行为查处不到位，事故当天对该分包单位施工安全检查不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由北京建工修复公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

4、顾相涛，男，北京建工修复公司南天化工污染治理总包项目部安全经理,负责项目安全生产管理工作。顾相涛没有查验天津博斯特公司高处作业人员特种作业操作证，对该分包单位不按施工方案或安全要求进行高处作业等违章作业行为查处不到位，事故当天安全检查不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由北京建工修复公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

5、王玉刚，男，北京建工修复公司南天化工污染治理总包项目部经理,负责项目全面工作。王玉刚对分包单位天津博斯特公司高处作业人员安全资格管理不严，对该分包单位安全施工督促不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由北京建工修复公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

6、付吉祥，男，和天监理公司南天化工污染治理项目监理部监理员，负责项目现场巡视、旁站监理等工作。付吉祥对预处理车间厂棚搭设施工现场监理不到位，事故当天对该车间厂棚膜安装施工现场巡视检查不到位，没有及时发现施工单位没有按照施工方案施工和作业人员违章进行高处作业的行为,监理安全职责落实不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由和天监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》有关规定对其给予记过处分。

7、罗希，男，和天监理公司南天化工污染治理项目监理部总监，负责监理部全面工作。罗希在事故前没有及时将《监理工作联系单》下达施工单位，督促落实预处理车间厂棚膜安装施工方案，没有查验预处理车间厂棚搭设高处作业人员特种作业操作证；事故当天对现场监理工作督促不到位,监理安全职责落实不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理，同时建议由和天监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》有关规定对其给予记过处分。

8、欧阳耀武，男，湘潭产业投南天污染治理项目部现场代表，负责项目现场安全生产管理工作。欧阳耀武对本项目预处理车间厂棚搭设施工安全监督不到位，对监理人员等落实安全责任督促不到位,对这起事故应负重要领导责任，建议由湘潭产业投参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》有关规定对其给予记过处分。

9、张勇，男，湘潭产业投南天污染治理项目部经理，负责该项目的全面管理工作。张勇没有严格督促项目监理单位落实安全责任，对本项目施工安全监督不到位，对这起事故应负领导责任，建议由湘潭产业投参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》有关规定对其给予警告处分。

      （二）相关行政处罚建议

1、天津博斯特公司在南天西厂区污染治理项目施工期间未按《安拆方案》进行膜安装施工，对从业人员安全培训教育不到位，预处理车间膜安装高处作业人员无证上岗，对违章高处作业等违章行为查处不到位，违反了《安全生产法》第二十七条、第四十一条的有关规定，是事故的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚；同时建议由湘潭市住建局按程序上报省住建厅依法对其进行处理。

2、兰福全，男，天津博斯特公司总经理兼南天西厂区污染治理项目经理。兰福全没有按照《安拆方案》中搭设膜安装平台、登高脚手架等要求，组织膜安装施工，对高处作业人员安全资格管理不严，督促检查项目安全生产工作不到位，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对这起事故应负主要负责人责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）其他建议

南天西厂区污染治理项目建设单位湘潭产业投没有严格督促项目参建单位落实本单位安全责任，对该项目安全生产工作督促不到位，在安全生产大检查期间发生事故，建议责成湘潭产业投向湘潭市政府写出书面检讨。

天津博斯特公司、北京建工修复公司、和天监理公司和湘潭产业投在收到湘潭市政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市政府办公室，并抄送市安委办。

五、事故防范措施建议

1、强化安全生产管理。天津博斯特公司要认真汲取这起事故教训，举一反三，防止类似事故发生。公司施工项目要按照已审定的施工方案，组织施工，未经上报有关方审核同意，不得擅自变动方案进行施工；要强化高处作业等特种作业人员的资格管理，保证特种作业人员持证上岗；要督促高处施工作业人员等严格遵守安全操作规程，作业前要进行安全技术交底，作业过程中加强安全检查工作，及时发现、制止和查处违章作业行为，确保生产安全。

2、强化落实安全生产责任。天津博斯特公司要督促公司及项目各级管理人员切实落实安全生产责任，严格按照施工方案中安全技术措施要求进行落实；要加强对高处作业等特种作业人员资格的培训和管理，加大对违章作业行为的查处力度。

3、强化安全教育培训。天津博斯特公司要切实落实安全教育制度，强化新进场人员的安全教育培训，使从业人员掌握必要的安全知识，提高自主保安能力。

4、强化落实施工总包单位、监理单位和建设单位的安全责任。各单位要深刻汲取这次事故教训，依法履行安全生产职责。施工总包单位北京建工修复公司要督促各分包单位，落实安全施工方案，强化高处作业等施工作业现场的安全管理，严格遵守操作规程，强化对从业人员的安全培训教育；监理单位和天监理公司要认真履行监理安全职责，督促施工单位及分包单位严格落实施工方案，严格遵守安全操作规程，强化对施工单位及分包单位的安全管理；建设单位湘潭产业投要督促施工单位及分包单位、监理单位依法落实各自的安全生产责任，确保安全生产。

       南天化工厂西厂区污染土地治理修复项目“8·23”高处坠落事故调查组