2017年9月29日13时24分左右，湖南鑫士特钢管有限公司发生一起钢管挤压事故，造成1人死亡，直接经济损失约112万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会和湘潭经开区安监局为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）单位概况

1、基本情况

湖南鑫士特钢管有限公司（以下简称鑫士特钢管公司）成立于2005年9月，位于湘潭经开区维一路7号，法定代表人兼董事长张辽，注册资本2600万元，经营范围：螺旋缝埋弧焊钢管、金属制品的制造和销售，自有商业房屋租赁服务等；公司下设销售部、车间（生产技术）部、财务部、办公室等部门，现有员工约40人；其中，总经理阮长育，车间主任黄军，办公室主任黄辉。

经调查，2014年2月该公司的法定代表人由黄振变更为张辽；公司目前下设一个车间，车间设有1个大机组班组，负责螺旋钢管（φ478-φ2220mm，长12m）生产线，分为自动焊、成型、看板、切割、倒棱、初检等岗位，总共15人，其中，车间副主任兼班长谢茂兴，副班长赵朝兵，切割工王家洪，倒棱工冯铁辉；公司上午班时间为7：00-12:00，下午班时间为12:30-19:00。

2、螺旋缝埋弧焊钢管工艺流程和生产线改造情况

螺旋钢管工艺流程（主要部分）为：钢带开卷→对焊→预弯→成型→内外焊→初检→切管（切割成12米长的单根钢管）→检验（X射线、超声波检测）→补焊→静水压试验→成品检验。

经调查，2016年5月至7月，鑫士特钢管公司对螺旋缝埋弧焊钢管大机组生产线进行了技术改造：即钢管由原有管径范围（φ478—φ1620mm），改造为φ478—φ2220mm；制作了一台直径为φ2220mm的外控装置和成型装置，替换原有φ1620mm的外控装置和成型装置。由于生产线改造后存在缺陷，切割后的钢管（φ2220mm）在入位过程中需要人工辅助推管，钢管可能会被推入初检作业区域。

（二）安全生产管理情况

经调查，鑫士特钢管公司自2014年2月变更法定代表人后，总经理阮长育主要负责经营和销售，公司没有指定专人负责安全生产工作，没有设置安全管理机构或者配备专职或兼职的安全管理人员；该公司没有重新建立安全生产责任制，没有组织更新、实施安全管理制度和岗位安全操作规程，没有组织制定安全生产教育和培训计划；今年以来，公司没有开展危险源辨识、安全检查和隐患排查工作；没有员工的安全教育培训记录等。2016年在螺旋缝埋弧焊钢管大机组生产线进行改造后，该公司没有采取有效的安全措施消除生产线上钢管在切管后辅助入位过程存在的安全隐患。

二、 事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年9月29日12时30分，鑫士特钢管公司车间大机组员工开始下午班，13时左右，车间副主任谢茂兴来到大机组初检台，向正在初检工作的车间主任黄军报告：大机组的拆卷油泵漏油需修理，并说他顶替黄军做初检工作，要黄军去修理油泵。黄军离开初检台去修理油泵。13时23分左右，下午班的第一段钢管成型并切割成单根，接着切管工王家洪控制按钮将刚切下的钢管从后桥连接主梁滚落至滚道钢轨，车间副主任谢茂兴（没有戴安全帽）手拿皮尺对新切开的钢管口测量口径，并要王家洪帮忙把皮尺从钢管口上方绕过去；绕好尺子后，王家洪从工作位置撤出，谢茂兴准备测量口径；这时王家洪看到倒棱工冯铁辉推不动已被滚道钢轨上挡板挡回的刚切割下来钢管；13时24分左右，王家洪帮助倒棱工冯铁辉，将钢管推向连接主梁，约12吨重的钢管很快滚回，此时谢茂兴正在弯腰测量钢管口径，距离谢茂兴约10米远正在板面岗位的副班长赵朝兵看到后马上喊谢茂兴，谢茂兴回头起身，但推回的钢管已撞击过来，谢茂兴的头部被两根钢管口的重叠部分挤压，谢茂兴受伤仰身倒下，耳、鼻流血。

（二）应急救援及善后处理

车间主任黄军返回车间时，发现谢茂兴出事了，马上拨打120、110急救电话，了解事发情况，并先后向董事长张辽、总经理阮长育报告情况。13时44分左右，市中心医院120救护车赶到，立即对伤者谢茂兴进行抢救；约1小时后，急救医生宣布谢茂兴经抢救无效死亡。随后，董事长张辽、总经理阮长育赶到事故现场，组织事故善后处理，并向湘潭经开区管委会报告事故情况。市安监局接到事故报告后，立即派人对事故现场进行了勘查。

9月30日，鑫士特钢管公司对死者的事故赔偿金约106万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1、钢管大机组生产线存在缺陷。切割下来的钢管滚向下管区，被滚道钢轨挡板阻挡后钢管回弹，在人工辅助入位过程中，与加工过程中的螺旋钢管形成部分重叠的活动空间。

2、违章作业。事故当天谢茂兴在初检岗位作业时，没有按照岗位安全要求佩戴安全帽；谢茂兴正在测量加工中的钢管口径时，其头部被两根钢管（推向连接主梁的钢管与加工过程中的钢管）的重叠部分挤压，谢茂兴受重伤死亡。

（二）间接原因

1、安全责任落实不到位。一是公司没有建立健全安全生产责任制，没有组织更新安全管理制度和岗位安全操作规程，没有组织制定交叉作业（推管、初检）等安全管理制度和安全生产教育和培训计划，安全生产责任落实不到位；二是事故当天车间主任等管理人员没有履行安全责任，对作业现场安全管理不到位。

2、安全管理不到位。一是隐患排查工作不到位，没有排查出钢管大机组生产线放管过程存在钢管挤压初检作业人员的安全隐患；二是现场安全管理不到位：鑫士特钢管公司生产管理人员对车间生产线放管区域没有安排统一指挥协调推管与初检交叉作业；没有查处作业人员不戴安全帽等违章作业行为。

3、安全教育培训不到位。鑫士特钢管公司对员工的安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全知识，对钢管大机组生产线放管区域等作业场所的危险性认识不足。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

谢茂兴，男，鑫士特钢管公司车间副主任兼钢管大机组班长，事故当天，对生产线放管区域没有安排统一指挥协调，作业现场安全管理不到位；未戴安全帽，在初检台测量钢管口径时，被人工辅助入位推动滚回的钢管挤压头部，受重伤死亡，对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1、赵朝兵，男，鑫士特钢管公司车间大机组副班长。事故当天，赵朝兵对生产线放管区域作业现场安全管理不到位，对这起事故应负责任，建议由鑫士特钢管公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

2、黄军，男，鑫士特钢管公司车间主任。黄军没有排查出钢管大机组生产线放管过程存在钢管挤压初检作业人员的安全隐患，事故当天对生产线放管区域交叉作业没有统一协调，没有查处作业人员不戴安全帽等违章作业行为，作业现场安全管理不到位，对这起事故应负重要责任，建议由鑫士特钢管公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

（三）相关行政处罚建议

1、鑫士特钢管公司对员工安全教育培训不到位，隐患排查工作不到位，没有排查出钢管大机组生产线的安全隐患，违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2、张辽，男，鑫士特钢管公司法定代表人兼董事长，没有在公司建立健全安全生产责任制，没有组织制定安全生产教育和培训计划，对公司安全生产工作督促检查不到位，违反了《安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项的规定，对这起事故应负主要负责人责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

五、事故防范措施建议

1、依法落实安全生产责任。鑫士特钢管公司要认真吸取这起事故的教训，采取有效措施，迅速消除大机组生产线存在的安全隐患，防止类似事故。要按照安全法律法规规定，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，配备安全管理人员，确保安全生产责任落实到岗到人；安全管理人员要依法履行职责，组织或参与制定安全管理制度、操作规程等，对本单位进行安全生产检查，及时查处违章作业行为，确保安全生产。

2、强化安全生产管理。鑫士特钢管公司要落实生产安全事故隐患排查制度等安全生产管理制度，开展经常性安全生产检查和隐患排查工作，及时发现并消除事故隐患；要督促安全管理人员加强交叉作业区域的统一协调管理等，强化现场安全管理。

3、依法落实安全培训教育。鑫士特钢管公司要按照安全法律法规规定，落实好从业人员的安全培训教育工作，组织并确保全体从业人员参加必要的安全培训教育，增强安全意识，切实提高从业人员的自主保安能力。

                   湖南鑫士特钢管有限公司“9·29”钢管挤压

                   事故调查组

                                   2017年12月8日