2017年10月20日11时15分左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司炼铁厂发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失146 万余元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）单位概况

湖南华菱湘潭钢铁有限公司（以下简称华菱湘钢），位于湖南省湘潭市岳塘区，拥有炼焦、烧结、炼铁、炼钢、轧材等全流程的技术装备和一整套生产工艺，具备年产钢1000万吨的综合生产能力；事故发生时曹志强任公司法定代表人兼总经理，现有在岗职工9000余人；公司设有综合管理部、人力资源部、安全管理部、设备工程部等16个机关部处（室）和炼铁厂（以下称为湘钢炼铁厂）、炼钢厂、动力厂等9家二级生产单位。其中：设备工程部负责公司基础设施的综合管理，负责基础设施大修的计划项目审核、材料备件申报、工程组织、验收等归口管理，对公司检修进行管控，掌握检修动态，并对相关事宜进行协调和处理等，针对变电所高压电气作业，由该部制定了《高压电气作业工作票、操作票规定》。

湘钢炼铁厂由生产室、设备室等4个科室（办）和4个高炉车间、喷煤、电气等16个车间组成，主要生产生铁，现有职工1660余人；厂长蒋友源主持全面工作，副厂长邹凡球分管安全生产工作，副厂长蒋军林分管设备管理工作，安环主管曹闰科；设备室电气主管胡耀斌，协助负责本厂用电设施的使用、维护、检修及监督检查管理，设备室电气工程师刘刚负责协调解决本厂电气车间等铁区电气方面的技术问题及与动力厂协调给炼铁厂供停电等工作。

电气车间负责炼铁厂高低压电气设备的点检、维护工作及全厂自动化设备的管理工作；下设1个车间管理组、高辅电工班组等铁区4个班组和烧区5个班组，共有员工150余人，车间主任李学文，副主任尹新群负责高辅电工班组等铁区班组的安全管理，车间安全员付雷；高辅电工班共有23人，班长章治国（特种作业操作证号：T430304********2557），副班长黄加一杰（特种作业操作证号：T430304********2055）负责区域内电气设备的维护，管理，检修计划的制定、安排等。

（二）安全生产管理情况

经调查，华菱湘钢成立了由公司总经理曹志强任主任，副总经理、副总工及各部（处）室负责人为成员的安委会，专门设置了安全管理部，配备12名专职安全管理人员；制定了《安全生产职责管理制度》、《安全生产培训管理制度》、《作业许可管理程序》等60余个安全管理制度。湘钢炼铁厂成立了安委会，厂长任主任，副厂长、各科室主管、车间主任和安环组人员为成员。该厂建立了安全生产责任制度，厂长为厂安全第一责任人，各车间主任、科室主管为本级安全第一责任人；制定了《安全机构管理制度》、《检修安全管理制度》、《劳动防护用品管理制度》、《安全管控运行方案》等30余个二级单位安全管理制度和《电气车间高辅电工班维护电工岗位安全作业指导书》（以下简称《电工作业指导书》）等各岗位安全操作规程。

经调查，湘钢炼铁厂每月召开一次安全生产例会，每季组织员工进行三级危险源辨识与检查，以日常督查、专项检查等方式进行安全检查及隐患排查工作；年初制定了安全教育培训计划，对新入厂员工进行了三级安全培训教育，车间每月进行了一次安全培训（约40分钟），班组开展了班前会、安全活动日等日常安全教育活动；制定了现场防触电等抢救方案并进行了演练；但该厂对二年度以上员工没有建立安全生产教育和培训档案，安全培训的学时（少于20学时）和内容及考核不符合《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）的相关规定要求。针对检修作业，该厂制定了《检修安全管理制度》、《操作牌、检修牌管理制度》、《岗位区域管理制度》等。

《检修安全管理制度》工作程序的第5.1.3条：设备检修开工之前，必须实行三方（生产、点检、检修方）确认停电、锁油路、释放动力源等，取操作牌，挂检修牌；第6.5.1条：检修电气设备前，不经“三方”确认，不停电，不准检修。《电工作业指导书》第3.7.1.3条：电气设备检修作业前必须了解检修项目内容，…，在岗位做好安全交底，熟悉现场环境存在的危害因素并掌握控制措施；第3.7.1.4条：电气设备检修必须两人及两人以上作业，其中一人工作，一人专职监护，严禁单人作业；第3.7.2.4条:任何电气设备未经验电，一律视为有电，不准用手触及，防止触电伤害，…；第3.7.9.1条：高压设备点检、检修整个作业都必须有2人或2人以上人员进行；第3.7.9.2条:高压设备点检、检修作业前必须认真填写好工作票和操作票，唱票操作；第3.7.9.4条:高压设备点检、检修,确认需进行检修的高压柜，操作严格按照分段断路器→摇出断路器小车→挂接地刀→挂检修牌→打开柜门→验电的步骤操作后方可开始进行检修。《高压电气作业工作票、操作票规定》第6.2.3条第f项：悬挂或取下临时标示牌或遮拦的项目应填入操作票内。

二、湘钢炼铁厂10kv高压变电站检修情况

经调查，2017年7月份，湘钢设备工程部下发《关于近期公司高压电气缺陷整改的规定》，要求公司各厂对有关高压柜拆除过电压保护器，并制定停电拆除计划，于年底完成等。湘钢炼铁厂设备室转发通知后，该厂利用定修停机时间对厂所有高压室陆续开展此项检修工作；1号高炉10kv开关总站变电所（以下简称10kv开关总站，属喷煤车间管辖区域）已完成了本站所二段母线高压柜过电压保护器的拆除，计划10月20日由电气车间高辅电工班拆除该站所一段母线所有高压柜过电压保护器。

2017年10月9日电气车间组织召开了1号高炉定修项目开工会和安全专题会议，安排了项目人员，制定了煤气区域作业、高压变电所等检修作业的相关安全防护措施，同时要求各班组针对具体项目制定单项安全措施并学习和交底;10月19日高辅电工班召开1号高炉定修前的班前会，10月20日上班前召开早班会，进行人员分工等，10kv开关总站检修项目小组负责人（点检员）为副班长黄加一杰，检修作业人员是郑征红（特种作业操作证号：T430304********2568）、吴旭丹（特种作业操作证号：T430304********0517）等5人。但高辅电工班制定的10kv开关总站高压柜过电压保护器拆除项目的安全措施不全，没有高压变电所检修作业高压柜不能全部停电检修时的安全措施，对须进行拆除检修高压柜的名称、数量等也没有交底。

三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

    2017年10月20日湘钢炼铁厂1号高炉定修，电气车间高辅电工班依照计划对10kv开关总站一段母线所有高压柜（22个）进行过电压保护器拆除，并对电缆室清灰。8时30分左右开完班前会后，高辅电工班班长章治国到喷煤车间10kv开关总站填写工作票并下达工作任务，然后该班副班长兼检修项目负责人黄加一杰下达工作票指令，喷煤车间空压机班长（兼10kv开关总站所长）楚国联按操作票指令，指挥本班人员对一段高压柜先后进行停电操作。9时左右，一段高压柜有10多个已停电（无记录），黄加一杰因协调变电所三楼高压柜停电工作，将一楼配电室现场（高压柜停电情况）交接给班长章治国。章治国与楚国联一起对已停电高压柜验电后，开始开柜前门，并安排吴旭丹、郑征红开高压柜后门；打开4个柜门后，吴旭丹负责在柜后门拆除过电压保护器，郑征红继续打开了2个高压柜后门，接着清扫高压柜前门灰尘。章治国继续与10kv开关总站岗位人员联系对高压柜停电，10时50分左右，除不能停电的电压互感器柜（PT柜）等3个高压柜外，其它高压柜全部停电。11时左右，吴旭丹拆除了一段母线约三分之二高压柜的过电压保护器；章治国将剩余的已停电高压柜后门全部打开后，对吴旭丹说可以拆除过电压保护器的柜门已全部打开，然后章治国从一楼配电室南端开始清扫已拆除过电压保护器高压柜后门卫生。11时15分左右，电工吴旭丹打开电压互感器柜（PT柜）柜后门，开始拆除过电压保护器，突然发出“放炮”的巨响声。

（二）应急救援及善后处理

听见巨响，章治国、郑征红马上跑过去，看见吴旭丹全身被炸黑，躺倒在地，上衣局部起火。章治国立即用自己的衣服盖住吴旭丹身上的火苗灭火，并大声呼喊吴旭丹的名字，郑征红跑到站房外打救援电话。听见巨响的黄加一杰、空压机班长楚国联从站房三楼冲到一楼，发现吴旭丹受伤后，黄加一杰马上于11时19分左右拨打“120”急救电话；这时车间安全员付雷、车间主任李学文、设备副厂长蒋军林等先后赶到事故现场，用干粉灭火器帮助灭火，进行现场救援；11时28分左右，湘潭市中心医院南院120救护车赶到，立即对吴旭丹进行心肺复苏抢救；11时58分左右，急救医生宣布吴旭丹经抢救无效死亡。事故发生后，华菱湘钢总经理曹志强、副总经理喻维钢等相关负责人先后赶到事故现场，进行善后处理。华菱湘钢安全部部长任国强于12时15分左右向市安监局报告事故情况，市安监局立即派人于13时左右赶到事故现场，对事故现场进行了勘查。

11月20日，华菱湘钢对死者的事故赔偿金90万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

违章作业。吴旭丹违反《电工作业指导书》第3.7.2.4条，没有先确认验电，拆除电压互感器柜（PT柜）的过电压保护器时，接触10kv高压带电体，因相间短路触电死亡。

（二）间接原因

1、安全责任落实不到位。一是炼铁厂检修班组安全责任落实不到位，高辅电工班班长、副班长等班组管理人员对班组作业区域活动危险预知预控等责任落实不到位；二是电气车间主任、副主任、安全员等车间安全生产管理人员，对10kv开关总站高压柜检修安全措施落实不到位；三是炼铁厂设备、安全负责人及相关管理人员对高压电气检修管理不严，高压电气作业工作票、操作票制度没有落实，对变电所高压电气检修安全责任落实不到位。

2、安全管理不到位。一是现场安全管理不到位：吴旭丹对高压柜拆除过电压保护器过程中，没有人员进行专门监护；班长章治国等检修管理人员没有及时、明确将PT高压柜带电的情况告知现场检修岗位人员；检修班组及10kv开关总站对带电的高压柜（PT柜）没有挂警示牌，没有设置必要的围护（拉警示带）或隔离措施进行遮拦，现场安全措施不到位。二是安全交底不到位：电气车间督促高辅电工班在10kv开关总站高压柜检修作业前安全交底不清，安全措施内容不全。三是高压电气检修作业管理不严，没有及时查处违章作业行为，没有按照要求填写高压电气作业两票（工作票签名不规范或无签名，操作票不是一张票一个任务），高压电气作业工作票、操作票制度没有落实。

3、安全教育培训不到位。华菱湘钢督促其炼铁厂没有按照安全法律法规等相关规定，组织安全培训，建立安全生产教育和培训档案，对员工进行的安全教育培训不注重实效，员工没有掌握必要的安全生产知识和技能。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

吴旭丹，男，湘钢炼铁厂电气车间高辅电工班电工。事故当天违反《电工作业指导书》第3.7.2.4条，没有先确认验电即拆除电压互感器柜（PT柜）的过电压保护器，对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1、黄加一杰，男，湘钢炼铁厂电气车间高辅电工班副班长兼检修负责人，负责10kv开关总站高压柜检修作业的制定、安排等。黄加一杰制定的10kv开关总站高压柜检修作业安全措施不全，事故当天，没有将PT高压柜带电的情况对现场岗位人员交底到位，对检修作业现场监护不到位，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

2、章治国，男，湘钢炼铁厂电气车间高辅电工班班长，本班安全生产第一责任人。章治国对10kv开关总站高压柜检修作业安全交底不全，事故当天，没有明确将PT高压柜带电的情况交底到现场岗位人员，对带电的高压柜（PT柜）也没有挂警示牌或进行遮拦，且对吴旭丹现场作业监护不到位，没有及时制止其违章作业行为，对这起事故应负主要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

3、楚国联，男，湘钢炼铁厂喷煤车间空压机班长（兼10kv开关总站所长）。事故当天，楚国联按操作票指令进行停电操作后，没有按照高压电气作业工作票、操作票制度要求填写两票内容，对带电的高压柜（PT柜）也没有提出或采取挂警示牌或遮拦等措施，对本班区域检修作业安全监管责任落实不到位，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

4、傅雷，男，湘钢炼铁厂电气车间安全员。傅雷对车间作业人员安全教育培训不到位;指导10kv开关总站高压柜检修作业安全交底不到位，事故当天没有及时发现高辅电工班在10kv开关总站检修作业时违章作业行为，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

5、刘刚，男，湘钢炼铁厂设备室电气工程师，负责协调解决本厂电气车间等电气方面的技术问题及与动力厂协调供停电等工作。刘刚对10kv开关总站落实高压电气作业工作票、操作票制度督促不到位，事故当天对10kv开关总站高压柜检修作业跟踪指导不到位，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

6、尹新群，男，湘钢炼铁厂电气车间副主任，协助车间主任进行生产设备运行和维护管理，负责高辅电工班等班组的安全管理。尹新群任车间副主任期间，督促10kv开关总站高压柜检修作业安全交底不到位，对高压电气作业工作票、操作票制度的落实检查不严；事故当天没有及时发现高辅电工班在10kv开关总站检修作业时违章作业行为，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记大过处分。

7、李学文，男，湘钢炼铁厂电气车间主任，车间安全生产第一责任人。李学文任车间主任期间，对车间员工安全教育培训不到位;督促10kv开关总站高压柜检修作业安全交底不到位，没有及时监督车间安全生产管理人员发现或查处高压电气检修等作业中的违章作业行为，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。

8、胡耀斌，男，湘钢炼铁厂设备室电气主管，协助负责本厂用电设施的使用、维护、检修及监督检查管理。胡耀斌对10kv开关总站落实高压电气作业工作票、操作票制度督促不到位，对本厂拆除高压柜过电压保护器的检修安全作业监管不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。

9、蒋军林，男，湘钢炼铁厂设备副厂长,分管设备管理工作。蒋军林任设备副厂长期间，对高压电气设备检修作业的安全管理工作督促检查不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。

10、曹闰科，男，湘钢炼铁厂安环主管，负责本厂安全生产管理工作。曹闰科对电气车间落实安全教育培训工作和高压电气检修的安全管理工作督促不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。

11、邹凡球，男，湘钢炼铁厂副厂长,分管安全生产工作。邹凡球任副厂长期间，没有抓好员工安全教育培训工作，对高压电气设备检修作业的安全管理工作督促不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。

12、蒋友源，男，湘钢炼铁厂厂长,本厂安全生产第一责任人。蒋友源任职期间，对员工安全教育培训工作和高压电气设备检修作业安全管理等工作督促、检查不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。

（三）建议给予行政处罚的单位

华菱湘钢督促湘钢炼铁厂对员工安全教育培训不到位，对违章作业行为查处不到位，对10kv开关总站高压柜检修作业安全交底不到位,违反了《安全生产法》第四十一条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

六、事故防范措施建议

1、强化落实安全生产责任。华菱湘钢要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故;要督促湘钢炼铁厂等二级生产单位健全安全生产责任制，确保安全生产责任落实到岗到人；湘钢炼铁厂等电气设备检修作业实施单位和电气设备管理部门人员要强化安全生产责任意识，制定并完善检修项目的方案和安全技术措施，严格落实电气设备检修作业等各项安全管理制度，强化落实各级安全生产责任。

2、强化安全生产管理。华菱湘钢要督促湘钢炼铁厂等二级生产单位，强化高压电气设备检修作业等其他作业的安全管理，强化安全技术交底，严格按照岗位作业指导书作业；各级设备管理人员和安全管理人员要强化作业现场（检修）安全管理，严格查处违章作业行为，及时消除事故隐患，实现安全生产。

3、强化安全教育培训。华菱湘钢要强化安全生产管理人员、从业人员的安全教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》等相关安全规定，组织安全培训，开展有针对性的安全教育培训活动，切实增强从业人员的安全意识，不断提高从业人员的安全素质，杜绝违章作业行为。

         湖南华菱湘潭钢铁有限公司“10·20”触电

事故调查组

          2017年12月21日