2017年10月27日20时45分左右，湘潭电机股份有限公司电机事业部发生一起其它事故，造成1人死亡，直接经济损失75.81万元。

根据《安全生产法》、《特种设备安全法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市公安局、市总工会和市质监局为成员单位，同时依法邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）单位概况

湘潭电机股份有限公司（以下简称湘电股份公司）位于湖南省湘潭市岳塘区下摄司街302号，系1999年由湘电集团有限公司联合北京市地下铁道总公司等六家单位发起设立的股份有限公司，经营范围：生产、销售发电机、交直流电动机、特种电机，轨道交通车辆牵引控制系统、电气成套设备等；公司法定代表人柳秀导，总经理赵亦军，现有职工5910余人，其中高级专业技术职称304人，技术人员1011人。公司设有办公室、人力资源部、安全环保和生产部、军工产业管理办公室（装备工程部）等13个机关部（室）和电机事业部（以下称为湘电股份电机事业部）等7个分公司、5个全资子公司和6个控股公司。其中，安全环保和生产部部长汤忠民；装备工程部负责公司机械设备、技改技措的安全管理，制订或修订有关起重机械、压力容器等设备操作规程和规章制度，并督促执行，装备工程部部长陈震林。

湘电股份电机事业部下设企业管理部、设备部和生产管理部等8个职能部门和大电机车间、中型车间、风电车间等3个车间，现有职工1530余人；事业部总经理刘合鸣，营运副总经理张平分管安全生产等工作，生产副总经理赵伟分管生产供应工作，电机事企业管理部负责安全生产管理等工作，部长唐树勋。

风电车间设有装配班、吊车班等13个班组，共有员工270余人，车间行政主任赵俊峰，生产副主任汤洲（事故前2个月在外出差，由赵俊峰全面负责安全生产工作），车间安全环保员肖铁牛；装配班共有36人，班长左明毅，兼职安全员邓权利，装配作业3人一组；吊车班共有28人，分为一班（白班）、二班（晚班），班长陈望。

（二）安全生产管理情况

经调查，湘电股份公司成立了安全生产环境保护委员会（以下简称安环委员会），安环委员会办公室设安全环保和生产部。湘电股份公司建立了安全生产责任制，制定了《职业健康安全培训管理制度》、《特种设备管理制度》、《特种作业人员、特种设备作业人员安全管理制度》等30余个安全生产管理制度和各岗位安全操作规程或作业指导书。

湘电股份电机事业部成立了安环委员会，总经理、党委书记刘合鸣担任主任，党委副书记葛洪、运营副总经理张平任副主任，生产副总经理、企业管理部部长等部门负责人为成员，安环委员会办公室设在企业管理部。电机事业部建立了安全生产责任制，与所属各部门、车间签订了安全生产责任书，各车间与所属班组签订了安全生产责任书。该事业部制定了《安全检查及隐患排查和治理管理制度》、《特种设备及人员安全管理制度》、《安全教育培训管理制度》和《安全环保奖惩制度》等32个安全生产管理制度，每月召开了安全相关工作会议，总结和布置安全工作；每月不定期开展安全生产检查和考核，每季度质量、安全、生产、工艺等八条专业管理线的检查人员对车间现场进行综合管理检查与验收；该事业部没有配备特种设备安全管理人员，特种设备安全管理工作由各级安全管理人员负责;该事业部制定了年度教育培训计划，开展了新职工入厂三级教育培训、特种作业人员培训、安全生产管理人员安全教育培训、班组长安全教育培训等。风电车间制定了《安全生产标准化实施管理办法》、《安全帽管理规定》、《安全管理考核细则》等制度和《天车指挥环境/职业健康安全作业指导书》（以下简称《天车指挥作业指导书》）等岗位安全操作规程或作业指导书，对双休日及晚间生产制定月度《安全生产值班安排表》，安排管理人员对非正常工作时间的生产进行安全检查等，班组上岗前召开上岗会，但湘电股份公司督促其电机事业部对员工的安全培训教育不到位，该部建立的安全生产责任制中营运副总经理与生产副总经理的职责重叠，风电车间安全管理人员对无起重指挥作业人员证指挥起重作业等违章作业行为没有查处记录，对起重司机等作业人员不落实《安全帽管理规定》有关安全帽颜色的规定进行起重作业的行为查处不到位。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年10月27日20时左右，湘电股份电机事业部风电车间装配班电机装配工李棵（小组长，起重指挥作业人员证书编号：430302********4293，戴黄色安全帽）、彭晟杰（无起重指挥作业人员证,戴黄色安全帽）、费鹏飞（无起重指挥作业人员证,戴黄色安全帽）3人按照工作任务，对一台2兆瓦风力发电机进行小装（装配挡风板等配件，该发电机水平放置于支撑底座上，装配端面距地面高约2.3m），20时20分左右，由于准备的配件不全，李棵离开作业现场去找电机配件；20时40分左右，经过自由分工，费鹏飞在地面、彭晟杰在电机装配端面上开始吊装挡风板；费鹏飞使用四肢吊索吊运挡风板，其将四肢吊索其中一肢环眼吊钩卸掉后捆绑住挡风板，并指挥起重司机肖乐（起重司机作业人员证书编号：430124********4246，其操纵的起重机型号为QD32/5-26.5通用桥式起重机，检验有效期为2019年1月）将挡风板从地面吊运至电机上。在电机安装端面上作业的彭晟杰将挡风板固定在电机上后，卸掉捆绑的四肢吊索；20时45分左右，彭晟杰指挥吊车司机肖乐起升四肢吊索，四肢吊索中的一肢吊钩在起升过程中钩挂住电机轴承的凸出边缘，将轴承凸出的边缘崩开缺口，吊钩弹到彭晟杰的右脸颊上，将其击倒，后脑直接撞在电机上，彭晟杰头上的安全帽被吊钩弹飞约5米落在临近的电机上。

（二）应急救援及善后处理

看到彭晟杰倒下，费鹏飞马上拨打120急救电话；这时找配件的李棵回到装配现场，马上参与伤者救援。20时50分左右，湘潭市一医院救护车到达事故现场。医护人员和李棵、费鹏飞等现场人员一起将彭晟杰抬上救护车，送到湘潭市一医院救治。21时10分左右，接到事故报告的电机事业部总经理刘合鸣和湘电股份公司副总经理马小平、安全环保和生产部部长汤忠民等负责人先后到达湘潭市一医院，了解伤者救治和事故情况。21时30分左右，彭晟杰经抢救无效死亡，21时40分左右，汤忠民向湘潭市安监局报告事故情况。市安监局接到事故报告后，通知市质监局一起对事故现场进行了勘查。

12月15日，湘电股份公司对死者的事故赔偿金75.8万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

违章作业。电机装配工费鹏飞、彭晟杰无起重指挥作业人员证，指挥起重机作业,起重司机肖乐没有拒绝无证人员的指挥。费鹏飞、彭晟杰在吊运挡风板过程中没有按照《起重机械吊具和索具安全规程》（LD48-93）14.7.2.11规定，使用四肢吊索；彭晟杰将吊运至电机上端的挡风板固定后，取出捆绑在挡风板上的吊绳，没有站在安全位置即指挥起重司机肖乐起升四肢吊索。四肢吊索起升时，吊索其中一个吊钩钩挂住电机轴承的凸出边缘，将轴承凸出边缘崩出缺口后弹出，吊钩将彭晟杰击伤致死。

（二）间接原因

1、安全管理不到位。一是现场安全管理不到位，事故当晚，装配班小组长没有组织好电机装配作业，班组、车间安全管理人员对电机装配过程特种设备（起重机）作业现场安全检查、巡查不到位；二是湘电股份公司电机事业部及风电车间安全管理人员对作业人员无证上岗指挥起重作业等违章作业行为查处不到位。

2、安全生产责任落实不到位。一是班组长（装配班与吊车班）及兼职安全员督促作业人员落实《安全帽管理规定》等安全管理制度和《天车指挥作业指导书》等起重机作业安全操作规程不到位；二是风电车间安全管理人员安全生产责任落实不到位，对特种设备作业现场安全监管职责履行不到位；三是湘电股份公司电机事业部没有配备特种设备安全管理人员，该部企业管理部对风电车间特种设备安全作业督促、检查不到位，安全责任落实不到位。

3、安全培训教育不到位。湘电股份公司督促其电机事业部进行的安全培训教育不到位，员工没有掌握必要的安全知识，对特种设备作业过程使用相关辅助索具的危险性认识不足。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

彭晟杰，男，湘电股份电机事业部风电车间装配班的电机装配工。彭晟杰无起重指挥作业人员证，事故当晚将吊运至电机上端的挡风板固定后，取出捆绑在挡风板上的吊绳，没有站在安全位置，指挥起重司机起升四肢吊索。四肢吊索起升时，其中一个吊钩钩挂住电机轴承的凸出边缘并崩出缺口后弹出，将彭晟杰击伤致死。彭晟杰对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1.肖乐，女，湘电股份电机事业部风电车间吊车班起重司机。事发当晚，肖乐没有拒绝无起重指挥作业资格人员的指挥，起吊电机工件，对这起事故应负主要责任，建议由湘潭市质监局依法吊销其起重司机作业人员资格，同时建议由湘电股份公司依据公司有关规定对其进行处理。

2、费鹏飞，男，湘电股份电机事业部风电车间装配班的电机装配工。费鹏飞无起重指挥作业人员证，事故当晚违章指挥起重司机吊运挡风板，对这起事故应负重要责任，建议由湘电股份公司依据公司有关规定对其进行处理。

3、李棵，男，湘电股份电机事业部风电车间装配班装配小组长，负责本小组装配工作。李棵在事故当晚没有组织好电机装配作业，事发时离开作业现场，没有及时制止本小组人员无证上岗指挥起重作业的违章行为，对这起事故应负重要责任，建议由湘电股份公司依据公司有关规定对其进行处理。

4、邓权力，男，湘电股份电机事业部风电车间装配班兼职安全员，协助班组长进行班组安全生产管理工作。邓权力对本班人员安全教育不到位，在日常工作中，对作业人员无证上岗指挥起重作业的违章行为查处不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘电股份公司依据公司有关规定对其进行处理。

5、左明毅，男，湘电股份电机事业部风电车间装配班班长，全面负责本班组安全工作。左明毅没有组织好本班组安全教育，对作业人员无证上岗指挥起重作业等违章行为查处不到位，事故当晚对本班组电机装配作业现场安全检查不到位，没有及时发现无证上岗指挥起重作业等违章作业行为，对这起事故应负重要责任，建议由湘电股份公司依据公司有关规定对其进行处理。

6、陈望，女，湘电股份电机事业部风电车间吊车班班长，全面负责本班组安全工作。陈望对本班人员安全教育培训不到位，在日常工作中，对本班组人员听从无证人员指挥、违章进行起重作业行为查处不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘电股份公司依据公司有关规定对其进行处理。

7、肖铁牛，男，湘电股份电机事业部风电车间安全环保员，负责车间安全生产工作。肖铁牛对车间员工安全教育培训不到位，对车间作业人员无证上岗指挥起重作业等违章作业行为查处不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湘电股份公司依据公司有关规定对其进行处理。

8、赵俊锋，男，湘电股份电机事业部风电车间行政主任，车间安全生产第一责任人。赵俊锋任职期间，对车间安全管理工作检查不到位，督促车间各级安全管理人员对作业人员无证上岗指挥起重作业等违章作业行为查处不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘电股份公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定，对其给予记大过处分。

9、唐树勋，男，湘电股份电机事业部下属企业管理部部长，负责电机事业部安全生产管理工作。唐树勋任职期间，对事业部风电车间等下属单位安全生产工作检查、指导不够，督促风电车间等生产单位对特种设备（起重机）作业安全管理不到位，安全生产职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘电股份公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定，对其给予记过处分。

10.张平，男，湘电股份电机事业部营运副总经理，对事业部安全管理负具体领导责任。张平任职期间，对事业部风电车间等下属单位安全生产工作检查、督促不到位，安全生产职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘电股份公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定，对其给予记过处分。

11.刘合鸣，男，湘电股份电机事业部总经理，电机事业部安全生产第一责任人。刘合鸣任职期间，本事业部建立的安全生产责任制（营运副总经理和生产副总经理）职责重叠，本部没有配备特种设备安全管理人员，对安全责任制督促、落实不到位，安全生产职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由湘电股份公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定，对其给予警告处分。

（三）建议给予行政处罚的单位

湘电股份公司督促其电机事业部对员工的安全培训教育不到位，对无证上岗指挥特种设备（起重机）作业的违章行为查处不到位，违反了《安全生产法》第四十一条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

湘电股份公司在收到湘潭市政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市政府办公室，并抄送市安委办。

五、事故防范措施建议

1、强化落实安全生产责任。湘电股份公司要深刻吸取这起事故教训，举一反三，防止类似事故发生，要组织、督促电机事业部等二级生产单位建立健全安全生产责任，按照《安全生产法》、《特种设备安全法》等法律法规进行修订，依法明确分管责任人的安全生产责任；要按照规定配备特种设备安全管理人员，全面落实安全生产责任，确保安全生产。

2、强化安全生产管理。湘电股份公司要督促其电机事业部等二级生产单位强化安全生产现场管理，加大安全检查、巡查力度，及时发现并严格查处特种设备操作作业时无证上岗、违反安全操作规程作业等违规违章行为；要加强特种设备等作业人员现场作业的安全管理，加大事故隐患排查治理力度，落实各项安全防范措施，实现生产安全。

3、强化安全培训教育。湘电股份公司要强化对从业人员的安全教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》，组织安全培训教育工作，切实增强从业人员的安全意识，特种设备作业人员要持证上岗，杜绝违章作业行为。

湘潭电机股份有限公司“10·27”其它

事故调查组

2018年1月19日