2017年10月20日15时40分左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司炼钢厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约101万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市安监局牵头，组成以市监察局、市安监局、市公安局、市总工会为成员单位，同时邀请市检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）单位概况

湖南华菱湘潭钢铁有限公司（以下简称华菱湘钢），位于湖南省湘潭市岳塘区，拥有炼焦、烧结、炼铁、炼钢、轧材等全流程的技术装备和一整套生产工艺，具备年产钢1000万吨的综合生产能力；事故发生时曹志强任公司法定代表人兼总经理，现有在岗职工9000余人；公司设有综合管理部、人力资源部、安全管理部、设备工程部等16个机关部处（室）和炼钢厂（以下称为湘钢炼钢厂）、炼铁厂、宽厚板厂等9家二级生产单位。其中：湘钢炼钢厂由综合办公室、生产管理室等4个科室（办）和原料车间、二连铸车间等7个车间组成，主要生产铸造钢坯，现有职工870余人；厂长何航主持全面工作，副厂长巨银军分管安全生产工作，安环主管苏诚。

二连铸车间主要工作是把钢水浇铸成钢坯；下设连铸机班组、四期准备（修磨）班组和维护班组，共有员工160余人，车间主任廖光键，生产副主任杨碑，车间安全员吴冰；四期准备（修磨）班共有16人，分为4个倒班小班组，即甲乙丙丁班组，大班长刘阳，修磨甲班班长马国任，修磨乙班班长刘孟良。

（二）安全生产管理情况

经调查，华菱湘钢成立了由公司总经理曹志强任主任，副总经理、副总工及各部（处）室负责人为成员的安委会，专门设置了安全管理部，配备12名专职安全管理人员；制定了《安全生产职责管理制度》、《安全生产培训管理制度》、《作业许可管理程序》等60余个安全管理制度。

湘钢炼钢厂成立了安委会，厂长任主任，副厂长、各科室主管、车间主任和安环组人员为成员。该厂建立了安全生产责任制度，厂长为厂安全第一责任人，各车间主任、科室主管为本级安全第一责任人；制定了《危险源辨识风险评价及控制策划》、《作业许可管理制度》、《操作牌安全管理制度》、《安全生产管理制度》等40余个二级单位安全管理制度和《二连铸车间方坯修磨班钢坯修磨岗位作业制度》（以下简称《修磨岗位作业制度》）等各岗位作业制度及安全作业指导书。湘钢炼钢厂每月召开一次安全生产例会，每年一季度组织各车间进行危险源辨识及制定防范措施，分级进行安全检查及隐患排查工作；制定了安全教育培训计划，对新上岗员工进行了三级安全培训教育。二连铸车间制定了《安全教育管理制度》、《操作牌制度》、《作业互保制度》、《班组作业危险预知预控管理制度》等安全管理制度，对转岗、调岗人员进行了岗前安全培训教育，班组开展了班前会、安全活动日等日常安全教育活动；制定了高温中暑、转炉进水爆炸、大规模煤气泄露中毒等应急预案并进行了三、四级风险演练；但该厂对二年度以上员工没有建立安全生产教育和培训档案，安全培训的学时（少于20学时）和考核不符合《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）的相关规定。湘钢炼钢厂二连铸车间没有交接班和修磨岗位执行操作牌制度的检查记录。

炼钢厂《操作牌安全管理制度》第4.1.5条规定：对设备及周围环境清扫的，对设备所在区域进行检查的，不论是检修人员，还是操作、技术、管理、外委劳务人员，凡是设备的运转、能源介质的输送会导致作业者受到伤害的，都应严格执行此操作牌制度；《修磨岗位作业制度》第6.1.3条规定：日常作业中，接班时需与上班人员对口交接，先查看上班交班记录本，听取交班人员口头交代上班生产情况…，再巡视、检查现场设备情况；第6.2.3条规定：接班人员到岗位与交班人员进行交接的现场检查确认，了解上班生产、设备运行情况，检查本岗位设备、卫生、安全设施是否完好；第6.7条（清理、清扫）规定：日常修磨渣斗检查必须开出渣斗小车，渣斗小车未开出，人员禁止入内；渣坑周边清理计划检修时进行，必须执行挂牌制度，非检修时严禁清渣；作业过程必需有互保。

（三）修磨机渣斗坑和渣斗车有关情况

炼钢厂二连铸车间修磨机的渣斗坑分为内坑、外坑，坑内配套一台渣斗车。2号修磨机内坑长3.4米、宽1.8米、高1.9米，外坑长3.55米、宽3.4米、高2.79米；渣斗车长1.25米、宽1.24米、高1.4米，它与内坑壁南面最窄处约0.17米，北面最窄处约0.19米。渣斗车是用来收集内坑上方喇叭口流下来的铁屑，它由箱型斗和四轮运行小车组成，通过操纵气动换向控制阀手柄（安装在外坑西顶边，有两个档位），渣斗车在气缸伸缩驱动及滑轮钢绳拖拽下，在渣斗坑内轨道上前进或后退运行（即移进或移出内坑）。渣斗车满载铁屑时重约6.7吨。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年10月20日，炼钢厂二连铸车间四期修磨甲班（8:00-16:00）3人当班，班长马国任负责1#修磨机岗位工作，修磨工周建强负责2#修磨机岗位工作，修磨工张永刚负责现场方坯上料卸车发货工作，修磨班大班长刘阳负责现场生产安排与生产、质量巡检等工作。班组上午生产情况正常，计划下午点修82A钢坯。15时30分左右，四期修磨甲班当班产量完成。周建强停机清理2#修磨机渣斗喇叭口积渣卫生准备交班，马国任在厂房C跨成品台架对钢坯堆垛后，准备和周建强一起进行钢坯修磨质量检查，张永刚在厂房A跨对原料坯进行入垛。15时30分左右，四期修磨乙班班长刘孟良、修磨工胡勇等人到达车间准备接班，15时34分左右，四期修磨乙班修磨工吴智磊到达2#修磨机岗位准备接班，进行设备交接检查等，但在岗位区域没有看到周建强；15时35分左右，吴智磊在2#渣斗坑上方未确认岗位人员是否在渣斗坑内，启动渣斗车移进内坑；随后移出渣斗车后发现渣坑内有黄色安全帽，吴智磊再用手电照明发现周建强侧躺在渣斗车坑道深处轨道上，脸部朝渣坑外，头部下有一滩血。吴智磊马上向甲班班长马国任报告，并呼喊现场的人员救人。15时40分左右，马国任拨打“120”急救电话。

（二）应急救援及善后处理

马国任及大班长刘阳马上组织刘孟良、胡勇等5人，将周建强从渣坑抬出。接到刘阳的事故报告，15时45分左右二连铸车间主任廖光键、生产副厂长巨银军等人马上赶到了现场，对周建强进行心肺复苏抢救，随后厂长何航和华菱湘钢总经理曹志强等公司相关负责人先后赶到事故现场，指导救援。16时05分左右，湘潭市中心医院南院120救护车到达现场，经救治后，急救医生宣布周建强经抢救无效死亡。16时22分左右，华菱湘钢安全部部长任国强向市安监局报告事故情况，市安监局立即派人于17时15分左右赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。

10月30日，华菱湘钢对死者的事故赔偿金94.8万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

违章作业。周建强违反《操作牌安全管理制度》第4.1.5条及《修磨岗位作业制度》第6.7条，没有挂牌，独自一人下到渣坑内；吴智磊违反《修磨岗位作业制度》第6.1.3条、第6.2.3条，没有与上班人员周建强进行岗位对口交接，在没有确认岗位人员是否在渣坑内，启动渣斗车；在渣坑内的岗位人员周建强被渣斗车挤压，受重伤死亡。

（二）间接原因

1、安全责任落实不到位。一是华菱湘钢炼钢厂二连铸车间四期修磨班大班长及甲、乙班长等管理人员没有组织好班组作业活动的危险预知预控，班组岗位作业制度没有落实，班组长安全责任落实不到位；二是炼钢厂二连铸车间主任、安全员等安全管理人员对修磨岗位作业管理不严格，督促修磨班组落实《修磨岗位作业制度》、《操作牌安全管理制度》、《作业互保制度》等制度不到位；三是炼钢厂安全负责人及管理人员对二连铸车间安全管理工作督促、检查不到位,安全责任落实不到位。

2、安全管理不到位：一是现场安全管理不到位，事故当天炼钢厂二连铸车间四期修磨甲班在作业过程中，班组管理人员安全巡查不到位，没有及时发现周建强违规下到渣坑内；二是交接班管理不严，四期修磨乙班没有按照《修磨岗位作业制度》规定督促岗位人员进行交接班；三是炼钢厂二连铸车间安全管理人员对生产现场安全巡查和违章作业行为查处不到位。

3、安全教育培训不到位。华菱湘钢督促其炼钢厂没有按照安全法律法规等相关规定，组织安全培训，建立安全生产教育和培训档案，对员工进行的安全教育培训实效不佳，员工没有掌握必要的安全生产知识。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

周建强，男，湘钢炼钢厂二连铸车间四期准备甲班修磨工。事故当天违反《操作牌安全管理制度》第4.1.5条及《修磨岗位作业制度》第6.7条，没有挂牌，独自一人下到渣坑内，被渣斗车挤压死亡，对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1、吴智磊，男，湘钢炼钢厂二连铸车间四期准备（修磨）乙班修磨工。事故当天，吴智磊违反《修磨岗位作业制度》第6.1.3条、第6.2.3条，没有与上班人员周建强进行岗位对口交接，没有确认岗位人员是否在渣坑内，启动渣斗车，周建强被渣斗车挤压死亡。吴智磊对这起事故应负主要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

2、马国任，男，湘钢炼钢厂二连铸车间四期准备甲班班长，负责当班生产工作任务安排和安全生产工作等。马国任在事故当天没有及时发现修磨工周建强独自一人下到渣坑内，对周建强安全互保工作不到位，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

3、刘孟良，男，湘钢炼钢厂二连铸车间四期准备乙班班长，负责当班生产工作任务安排和安全生产工作等。刘孟良没有严格落实岗位交接班制度，事故当天没有及时发现吴智磊违反岗位交接班制度的行为，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

4、刘阳，男，湘钢炼钢厂二连铸车间四期准备（修磨）班大班长，负责当班生产工作任务安排、班组安全培训教育等安全生产工作。刘阳对班组人员安全教育不到位，没有要求班组严格落实岗位交接班制度，事故当天没有及时发现周建强、吴智磊2人违章作业的行为，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

5、吴冰，男，湘钢炼钢厂二连铸车间安全员。吴冰对车间员工安全教育培训不到位，没有督促车间严格落实岗位交接班制度，事故当天对四期准备班作业安全检查不到位，没有及时发现该班周建强、吴智磊2人违章作业的行为，对这起事故应负重要责任，建议由华菱湘钢依据公司有关规定对其进行处理。

6、杨碑，男，湘钢炼钢厂二连铸车间副主任，协助车间主任分管生产、质量和安全等工作。杨碑对车间安全教育培训工作督促不到位，没有督促车间严格落实岗位交接班制度，事故当天对四期准备班作业安全检查不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记大过处分。

7、廖光键，男，湘钢炼钢厂二连铸车间主任，车间安全生产第一责任人。廖光键任车间主任期间，对车间安全教育培训工作督促不到位，督促车间交接班制度落实不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。

8、苏诚，男，湘钢炼钢厂安环主管，负责本厂安全生产管理工作。苏诚任厂安环主管期间，没有组织好员工安全教育培训，督促二连铸车间交接班制度落实不到位，事故当天对二连铸车间生产作业安全检查不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。

9、巨银军，男，湘钢炼钢厂副厂长,分管安全生产工作。巨银军任副厂长期间，没有组织好本厂安全教育培训，对二连铸车间安全管理工作督促、检查不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。

10、何航，男，湘钢炼钢厂厂长,本厂安全生产第一责任人。何航任职期间，对员工安全教育培训工作和二连铸车间安全管理工作督促、检查不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由华菱湘钢依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。

（三）建议给予行政处罚的单位

华菱湘钢督促湘钢炼钢厂对员工安全教育培训不到位，《修磨岗位作业制度》、《操作牌安全管理制度》等制度落实不到位，对违章作业行为查处不到位，违反了《安全生产法》第四十一条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

鉴于华菱湘钢于同一天发生两起一般生产安全事故，责成其向湘潭市人民政府作出书面检讨。

五、事故防范措施建议

1、强化落实安全生产责任。华菱湘钢要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故;要督促湘钢炼钢厂等二级生产单位健全安全生产责任制，并确保各级各岗位落实安全生产责任；湘钢炼钢厂等二级生产单位的各级安全生产管理人员要强化安全生产责任意识，强化生产作业场所危险源辨识，落实《班组作业危险预知预控管理制度》等制度，督促员工严格遵守各项安全生产管理制度和岗位作业指导书，实现安全生产。

2、强化安全生产管理。华菱湘钢要督促湘钢炼钢厂等二级生产单位，强化生产作业过程的安全管理，切实强化作业安全互保，严格交接班管理；各级安全管理人员要加强现场安全检查，加大对违章作业行为查处力度，改进工艺设备安全设施，及时消除事故隐患，确保生产安全。

3、强化安全教育培训。华菱湘钢要强化从业人员的安全教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》等相关安全规定，组织安全培训，开展有针对性的安全教育培训活动，切实增强从业人员的安全意识，不断提高从业人员的安全素质，杜绝违章作业行为。