用人单位名称
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工作场所地址
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_______区(县、市、开发区)_________乡(镇、街道)________村(社区)
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企业规模
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大○中○小○微○
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组织机构代码
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□□□□□□□□-□
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法定代表人
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联系电话
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主要负责人
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联系电话
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是否参加
发证培训
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有○ 无○
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职业卫生
管理人员
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联系电话
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是否参加
发证培训
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有○ 无○
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职业卫生
管理机构
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有○ 无○
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职业卫生
管理人员数
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专职
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兼职
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所属行业
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□1.金属矿□2.其他非金属矿□3.矿石洗选□4.农副食品制造□5.酒、饮料和茶制造□6.烟草制品□7.纺织、服装、服饰□8.箱包制造□9.制鞋□10.木质家具制造□11.其他家具制造□12.木材加工和木竹藤棕草制品□13.造纸和纸制品业□14.印刷□15.文教、工美、体育和娱乐用品制造□16.化学原料和化学制品制造□17.烟花爆竹制造□18.医药制造□19.化学纤维制造□20.橡胶和塑料制品业□21.水泥生产□22.陶瓷制造□23.砖瓦制造□24.耐火材料制造□25.玻璃制造□26.石材加工□27.其他建材制造□28.黑色金属冶炼和压延加工□29.有色金属冶炼和压延加工□30.金属制品□31.通用设备制造□32.专用设备制造□33.汽车制造业□34.电气机械和器材制造业□35.铁路运输设备制造□36.船舶制造□37.其他运输设备制造□38.计算机、通信和其他电子设备制造业□39.仪器仪表制造□40.其他制造□41.废弃资源综合利用□42.金属制品、机械和设备修理□43.电力、热力生产和供应□44.燃气生产和供应□45.自来水生产和供应□46.建筑业□47.废弃资源综合利用□48.污水处理及再生利用□49.环境治理□50.机动车、电子产品和日用产品修理□51.仓储业□52.机动车燃料零售(加油站)□53.其他________
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职业病危害因素种类
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粉尘类: 有○ 无○
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接触人数
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从业人员数:
接触职业病危害总人数:
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化学物质类: 有○ 无○
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接触人数
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物理因素类: 有○ 无○
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接触人数
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放射性物质类: 有○ 无○
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接触人数
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生物有害因素及其他:有○ 无○
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接触人数
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职业病危害因素分布情况
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工作场所名称
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职业病危害因素名称
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接触人数(可重复)
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接触人数
(不重复)
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合 计
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职业健康 监护
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体检机构名称
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体检时间
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应岗前职业健康检查人数
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实际岗前职业健康检查人数
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应在岗职业健康检查人数
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实际在岗职业健康检查人数
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应离岗职业健康检查人数
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实际离岗职业健康检查人数
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职业健康检查总人数
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职业健康监护信息卡领卡人数
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建立职业健康监护档案人数
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合同告知职业病危害人数
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应岗前职业卫生培训人数
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实际岗前职业卫生培训人数
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职业病危害因素检测
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检测机构名称
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检测时间
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检测点数
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合格点数
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警示标识与告知卡
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有○无○
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设置警示标识岗位数: ;设置告知卡数 。
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建设项目“三同时”
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有○无○ 年 月
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现状评价
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有○无○ 年 月
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职业病危害项目申报
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有○无○ 准确○ 有误○
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申报时间
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年 月
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其他
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是否洁净厂房或空调厂房
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是○否○
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机械通风设施
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有○(完好○损坏○,人工○自动○) 无○
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有无密闭空间
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有○无○
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监测设施
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有○(完好○损坏○,人工○联动○) 无○
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有无有毒
有害场所
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有○无○
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有毒有害气体报警装置
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有○(完好○损坏○) 无○
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职业病危害风险等级判定:严重○ 较重○ 一般○
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注:1、排查治理情况与数据以2015年度用人单位实际工作开展情况为准;
2、危害因素分布情况不够填写可另附页填写;
3、本表填写后需经市疾病预防控制中心职业卫生专家审核,再留存、上报。
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行业名称
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指标名称
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计量单位
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大 型
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中 型
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小 型
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微 型
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工业
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从业人员(X)
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人
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X≥1000
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300≤X<1000
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20≤X<300
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X<20
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营业收入(Y)
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万元
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Y≥40000
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2000≤Y<40000
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300≤Y<2000
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Y<300
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建筑业
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营业收入(Y)
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万元
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Y≥80000
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6000≤Y<80000
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300≤Y<6000
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Y<300
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资产总额(Z)
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万元
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Z≥80000
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5000≤Z<80000
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300≤Z<5000
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Z<300
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批发业
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从业人员(X)
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人
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X≥200
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20≤X<200
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5≤X<20
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X<5
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营业收入(Y)
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万元
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Y≥40000
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5000≤Y<40000
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1000≤Y<5000
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Y<1000
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零售业
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从业人员(X)
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人
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X≥300
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50≤X<300
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10≤X<50
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X<10
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营业收入(Y)
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万元
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Y≥20000
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500≤Y<20000
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100≤Y<500
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Y<100
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交通
运输业
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从业人员(X)
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人
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X≥1000
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300≤X<1000
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20≤X<300
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X<20
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营业收入(Y)
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万元
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Y≥30000
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3000≤Y<30000
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200≤Y<3000
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Y<200
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仓储业
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从业人员(X)
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人
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X≥200
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100≤X<200
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20≤X<100
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X<20
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营业收入(Y)
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万元
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Y≥30000
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1000≤Y<30000
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100≤Y<1000
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Y<100
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